米國是沒有公立醫院的）
: 很多是被財團一條龍掌控
: 這個體制即使在實施全民健保後也無法打破
: 選舉要花很多錢、要金主贊助，所以再怎樣都沒人敢去動這個已經存在幾十年的體系
: 問題就來了
: 財團和企業主不是吃素的，首重的是利潤
: 沒有一定的利潤一切免談
: 在沒有PPAC(Patient Protection and Affordable Care)前，也就是俗稱的obamacare
: 財團在利潤考量下，可以拒絕收保高風險客戶
: 舉例來說，某人曾被診斷過癌症
: 即使已經治療好，但保險公司常會認定此人是高風險份子而提高保費甚或拒保
: 而在PPAC實施後，這是非法的，保險公司沒有權利拒收客戶

這篇講到一些重點，下面補充一些。如同這篇所說，這個保險法案的著眼點，一個
是要控制醫療費用的上漲，這個部分就是在於控制給付的地方。這兩年開始在做的，
就是要把所有的醫療項目的具體費用列表出來，讓被保險人可以知道每個項目的錢，
甚至比較各家醫院的收費而有所選擇。這個想法，就是貨比三家不吃虧的基本走向，
可是，在美國變成是個很難推行的地方，也就是說，想要陽光化，醫生第一個反對。
因為在這個經訊公開前，美國有些私人機構在推動的，就是醫生的評鑑資料，這個資料
需要醫生或者是醫院願意公開醫療和訴訟等方面的相關數字，許多醫生大力反對，
甚至起而花錢攻擊要對醫生醫療效果公開化的個人或者是集團。因此，想要讓醫療
項目費用公開化，會是相當困難的事情。

如果公開了，醫院就不能亂收錢，被保險人也可以斟酌是不是每次檢查，什麼項目
都要做。美國醫生自己也同意，同行之間任意加上不必要檢查項目的情況嚴重，
醫療成本無法有效控制，一大部分來自此種心態，可是，真的要遏止，這就關係到
醫生的收入，因此，這就直接和財團對上。

此外，這個法案也將政府現在給老年人的醫療保險的門檻降低，讓更多人可以加保，
可是，很多共和黨主政的州反對，其中一種說法是，聯邦只有補助前三年的成本，
而且是逐年降低（這部分我是靠印象，最近沒有去查），因此，這些州認為，擴大
州立保險範圍，會吃掉他們的預算，加重負擔。這個觀點，對於財政有困難的州來說，
無可厚非。然而，牽涉到政府收入，就得要講到稅收，講到稅收，又得要提到
共和黨普遍替高收入或者是商人減稅的措施，而這個措施就離開太遠，暫且不表。

這一篇提到，歐巴馬健保增加對於已經有健康狀況的人，保險公司不可以拒收，
或者是強加上高額的費用。這些有健康狀況的人，包括生過重大疾病，有慢行疾病，
受過傷，有先天疾病或者是殘疾的。這個部份的觀點，我在網路上另外寫過批評，
針對這部分反駁歐巴馬健保很髒的說法。以美國現在小孩子有自閉症的比例，這個
條款讓很多家庭避免財務壓力或者是破產，造福的人非常多，而這也是全民健保的
基本精神之一。

因為要將這些風險較高的人加入，對於保險公司來說，風險因子偏高，收入會下降，
賠錢生意無人做，這是合理的。也因為這個考慮，歐式健保還加上強制擴大加入保險
的要求，對年輕人也要求加入健保。這個要求，是基於擴大整體保險人數，以及
增加年輕人這種低風險群，去壓低整體的風險因子。這個做法並沒有什麼問題。

這個基本構想，其實是共和黨州長最早提出實行的，換句話說，是有一個小樣板
再跑，並不是全新，橫空出現的新政策。


不過，問題就來了。這個政策在立法的規程中是有很多反對聲音，其中共和黨
用了很多謊言來說這個政策不可以通過，像是生命維持器都會被政府控制是不是
該關掉等等。因此，到後來法令上對於擴大加保範圍，以及強制保險的部分，就
出現很多漏洞。延伸出來的問題就是，高風險的被保人增加，低風險的人卻增加有限，
風險還是高，費率也就不會下降。

共和黨反對的理由，簡單的說來自兩部分，一個是保險和醫院的財團的反對，
因為歐式健保不單單是擴大保險人的範圍，也要加強控制給付的部分，收入
會降低的財團自然不能同意。另外一個是共和黨一項主張的小政府主義，他們
認為醫療保險應該回歸到給州政府管，不是聯邦來管。這個主張不能說真的有錯，
不過，在緊急救助上，共和黨幾次自打嘴巴，要拿聯邦福利又不敢承認，那是另
外一件事了。

這也就是後來演變出很多人保費不降反升的負面現象。當然，每一種改革都會有
人受到負面影響，共和黨人，本來就反對這個法案，現在還增加保費，自然是
更有理由說要推翻。



: 這對在大企業上班的員工來說問題不大
: 因為有制度的大公司一般都會提供員工團保的福利
: 所以員工還是可以用低廉的價格幫全家買到品質還可以接受的保單
: 問題又來了
: 並不是每個人都是在大企業上班
: 並不是每個人都在華爾街金融業或矽谷高科技業賣命
: 並不是每間公司都有錢幫忙cover年年爆漲的保費
: 因此就出現很多人寧可不買保險給政府罰錢的詭異現象
: 有些中小型企業也傾向不再增聘員工以降低員工保險福利支出

這個部分就要糾正一下。美國不是只有大企業才有保險，美國是員工超過一定
數量以上，就要提供保險。但是，大企業的保險會比較好，是因為他們的保險
人數總量大，團購數量大，總是會比較便宜嘛。像是微軟，以前有四種保險讓你
選，而且很多公司，不是只有大公司，還會幫員工負擔一部分的月保費，讓員工
的負擔降低一點。

美國透過雇主取得保險的比例是在50%左右，Medicad和Medicare加起來是34%左右，
也就是說，團體保險上，美國有超過84%。這也是為什麼希拉蕊的改革政策
之一，是要開放聯邦政府給員工的保險，給一般人使用，基本的觀點也是在於利用
團購人數去壓低取得成本。


: 原PO裡推文有人說，保費其實還好，一個月才400~500
: 這位推文的大哥一定是在開玩笑，要不就是身在灣區不食人間疾苦的高科技業
: 一個人500，一家四口就要2000...就算有個家庭折扣算1500就好

這裡要說明，一個月，一家四口，500保費不是不可能。也不是高科技業才有。


: 簡單講就是產業結構不同
: 兩岸（尤其是太平洋岸）和大都會區的大企業多，薪資所得高
: 人民對PPAC的影響感受並不強烈，甚至會認為他是個立意良善的好東西
: 但是在中部以農業和傳統工業為主的地區，這個法案對百姓生活的衝擊非常嚴重
: 幾乎是要了藍領工人的命，每天辛勤工作掙的錢都被保險公司吸光了
: 以前週末去pub喝杯啤酒看球賽的小確幸都變成奢侈享受了
: 這種情況下，這些人看到驢子黨還會支持得下去才有鬼
: 只能說驢子黨這次會崩潰成這樣真的不意外
: 滿腹的理想在一般基層百姓眼中太不切實際了
: PS.
: 事實上，驢子黨在兩年前的期中選舉就已經因為PPAC，崩得很難看了
: 今年要不是因為Trump在搞怪，大象根本是躺著選
: 真的有在長期關注美國政治的，絕對不會沒注意到這點
: 我實在無法理解一堆媒體竟然會一直帶風向一廂情願認為Hillary會贏


這裡的說法並不太對。首先，基於目前共和黨和川普的走向，他們要回到過去
的型態，並且是以政府發行類似消費卷的方式，讓人民自己去選保險。而目前
對於這個改變的統計數字是，大約2千2百萬人會因此失去保險，這包括原先
因為擴大雙M公立保險的人，已經上面提到已經有健康問題的高風險群，這個
人數幾乎等於台灣絕大多數的人，不可謂不嚴重。

所以，說這個健保有大企業，薪資高的人才覺得是立意良好，並不正確。費率
變高的狀況，是一個複雜的因子，但是對於原本無法以可負擔的價格買到
保險的人來說，這可是救命的，無關於收入高低。

可是，衝擊到保費，人民就有意見，而保費變高，又不是只會發生在共和黨人
的身上，共和黨人和茶黨本來就反對擴大保險範圍，儘管有人出來表示，
他們雖是共和黨，然而這個保險讓他們受益甚多，聲音太小，也不被重視，多數
共和黨的意見就是推翻。即使推翻了，會讓他們失去保險，只要先推翻再說。
這和他們許多人拿聯邦政府補助，卻不承認那是聯邦補助，反而積極要砍掉這些
補助的預算是類似的心態。

而今天的新聞，川普把共和黨競爭者Ben Carson叫來改革健保，Ben在競選時的
意見是連雇主提供保險的部分通通都要去除，全部任人民自己去買。試問，失去
團購力量的一般人，以及對於複雜的保險的認識，這會是更好嗎？非常懷疑。
這個走向，看樣子會有更大的爭議出現。

另外一條新聞，是傳出川普又說會保留一部分，不會推翻全部歐式健保。這就有趣
了。過去幾年，共和黨說他們絕對不會修歐式健保法，只會全面推翻，那麼，保留
部分有是個什麼狀況啊？不就是修改嘛！怎麼髮夾彎好像靠近了。

這幾天的另外一條新聞，多數美國人也沒有注意的，那就是下一年度的保險選擇
時期開始，頭三天去歐式健保網站登記的人，打破過去兩年的人數，熱烈的
情況，大概只有加拿大移民署的網站可以相比。這說明什麼呢？我敢說，這裡面
趕著去註冊的，有很多是共和黨人，他們也擔心後面的保險出問題啊。

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