衛生署先前提出的二代健保,內容並不是只有健保財源的問題,其實是針對整個健保制度,包括健保組織、醫療改革、財源、收支連動等等,總共有七大項,財源只是其中的一項。但現況是,為了財源一項,使得二代健保停滯不前。
二代健保為了財源不足問題,將保費費基從「薪資」改為「所得」,也為了要解決六類被保險人負擔不均的問題,提出「家戶總所得」的概念。
健保保費的費基從「薪資」改為「所得」,一般大眾與輿論似乎都可以接受,讓有薪資以外所得的人多繳一些保費,觀念上大家都同意。但在執行的細節上,局勢則是一發不可收拾,所有所得稅的上不公平的現象,都在二代健保中拿出來討論,我們的「醫改」居然變成了「稅改」,健保局不是國稅局,它何德何能可以承擔稅改的重任,健保局只有能力依照所得稅法定義的所得,並依國稅局資料收取保費。
我們不要忘了,健保是社會保險,是疾病風險的分攤,它並不是福利。理論上,人人都應該繳保費,只是因為是社會保險,才加上量能負擔的概念。健保採用「家戶總所得」的概念是一個理想,但必定會觸及「財富分配」的問題,但財富重分配是稅改的問題,健保局沒有能力,也沒有義務承擔如此重大的責任。
健保費基如果採用「家戶總所得」,大家會認為比較像稅,在稅收制度上,無所得是不用繳稅的,即使這些無所得民眾中有許多並不是真正無所得,只是地下經濟沒有被查出來而已。但是在保險制度中,使用者付費,無所得還是要繳費的,如果延用「無所得不用繳稅」的概念,健保局每年將損失一兆五千億的費基(依無所得者繳的保費推估出的費基),如果這些短缺的費基全部由有所得者負擔,其中百分之七十五是由薪資階層來負擔,公平性實有待商榷。這就是為什麼衛生署規劃另外要收取最低保費的原因,但是最低保費被「虛擬所得」一詞汙名化,家戶總所得制度必須同時有最低保費制度才不會讓薪資階層受害。
如果要採「家戶總所得」制,高所得及受薪階層影響很大,必須向無所得者收取最低保費,以減少對薪資階層的衝擊。目前再修正的二代健保與現況變動比較小,高所得(有投保薪資以外所得)的人會增加百分之二補充保費,並調降費率,不影響受薪階層,但六類間的不公平依舊存在。
沒有一個制度是完美無缺的,未來健保的改革勢必持續進行,但健保改革不需要去負擔稅改的重任,健保財源只要比一代健保公平、進步,就有實施的必要。