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| 2021/04/27 11:08:25瀏覽331｜回應0｜推薦2 | |||||||||||||||
| 資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會 免疫力被壓制，小心B肝復發！ 諮詢／劉俊人（臺大醫院內科部暨肝炎研究中心主治醫師、臺大醫學院內科暨臨床醫學研究所教授） 撰稿／張雅雯 愈來愈多的研究指出，若因使用免疫抑制劑或其他藥物壓制了免疫力時，要注意B肝是否復發，而且不限於B肝帶原者，曾經感染B肝但表面抗原陰性者，也有可能！  B肝病毒具有快速大量複製的特性，若人體免疫力不足以壓制病毒，就可能造成復發。 而化學療法與生物製劑、類固醇等，都是會抑制人體免疫力的藥物，有時治療上有其必要性，但對於B肝患者來說，免疫力與B肝病毒活性就像天秤的兩端，一旦有一方力道過重，就可能出現問題。 B型肝炎復發的機轉分兩階段：第一階段為病患接受化學治療或免疫抑制治療時，由於宿主免疫力下降，使病毒得以大量複製；第二階段則是停止化療或免疫抑制治療時，免疫力開始恢復，攻擊肝臟細胞裡的病毒，而造成大範圍肝細胞傷害，可能導致猛爆性肝炎、肝衰竭甚至死亡。 免疫抑制造成B肝復發 以B肝帶原者風險最高 愈來愈多的研究指出，使用免疫抑制劑治療時，要注意B肝是否復發，復發的風險與兩個指標有關：(1) B肝的感染狀況 (2)免疫抑制劑的強度。 1. B肝的感染狀況 判斷一個人感染B肝病毒後的狀況，需從3個指標來看：表面抗原（HBsAg）、表面抗體（Anti-HBs）、核心抗體（Anti-HBc）。感染過B肝的人，不管後來成為帶原者或是恢復者，其Anti-HBc都會長期呈陽性。表面抗原呈現陽性就是B肝帶原者。在1986年實施新生兒全面施打B肝疫苗前，台灣人最常見的B肝病毒感染途徑為出生前後的母子垂直感染，年齡愈小受感染、愈容易變成慢性帶原者，因此在1986年前出生者，高達15%～20%為B肝帶原者，病毒再活化的風險最高。 表面抗原呈現陰性、核心抗體呈現陽性，代表是曾經感染過B肝的非帶原者（又稱康復型B肝患者）。對於這類康復型B肝患者，檢測表面抗體是人體是否對B肝病毒產生免疫力的象徵，因此若表面抗體為陽性，屬於體內B肝病毒再活化風險較低者；反之若表面抗體呈陰性，體內B肝病毒再活化風險較高。 2. 免疫抑制劑強度 ①化學治療與抗排斥藥：各種癌症接受化學治療，或是器官移植後使用抗排斥藥物者，免疫抑制力較強，所以只要是HBsAg (+)，接受化療或是肝臟移植，健保都有給付預防性抗B肝藥物；肝臟以外的器官移植後B肝復發的，健保也會給付長期的抗B肝藥物。 ②莫須瘤（rituximab）：如果因為疾病必須使用高劑量或較強效的免疫抑制劑，比如莫須瘤（rituximab），就是已知有較高風險易導致B肝復發的藥物，其適應症包含非何杰金氏淋巴瘤、慢性淋巴球性白血病、類風濕性關節炎、肉芽腫性血管炎及顯微多發性血管炎。 美國食品藥物管理局（FDA）於2013年針對莫須瘤造成B型肝炎病毒再活化（Hepatitis B virus, HBV reactivation）風險發布安全警訊，台灣也依循美國FDA建議，於仿單加註HBV再活化之警語，如：開始以莫須瘤治療前，所有病患皆應檢測表面抗原及核心抗體；整個治療期間及治療結束後數個月應監測HBV再活化的徵象；當病患發生HBV再活化，應立即停用並開始適當的治療。 B肝帶原者若罹患淋巴癌，使用含莫須瘤化療藥，預期有50%的機率會產生B肝病毒活化的嚴重副作用，所以B肝帶原者毫無疑問是淋巴癌化療藥物副作用的高風險群，因此，現行診療指引建議這些B肝帶原者，需同時接受預防性抗病毒藥物治療，健保有給付。 即使不是帶原者，根據臺大醫院與國家衛生研究院台灣癌症合作組織（Taiwan Cooperative Oncology Group, TCOG）的追蹤研究，發現康復型B肝患者罹患淋巴癌使用莫須瘤時，仍有較高風險會激發B肝病毒cccDNA再度複製，建議應比照B肝帶原者，接受預防性抗病毒治療，只是目前健保尚未給付、必須自費。 ③類風濕性關節炎用藥：類風濕性關節炎是另一個使用免疫抑制劑的大宗疾病，如果患者已經非B肝帶原，用藥時還會有B肝復發風險嗎？ 2020年6月臺北榮總發表一份追蹤1494位康復型B型肝炎類風濕性關節炎患者的10年研究結果，其中17位患者發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉（已經消失的表面抗原再次出現），也有患者發生嚴重肝炎，而且從接受免疫抑制治療到發生B型肝炎病毒表面抗原陽轉的時間，短則2年、長則達20年。 從北榮的研究來看，類風濕性關節炎患者B肝復發的比例約千分之一，風險並不是特別高；再以用藥來分析，就算不是使用莫須瘤，用其他生物製劑也可能有風險，只是風險不如莫須瘤那麼高。 這是國際首次大規模且長時間追蹤這類病患用藥後B肝復發的情形，也因為研究人數多、追蹤時間久，所以才看得到這個現象，這個意義是提醒醫師與病患，即使不是B肝帶原者，但由於感染過B肝，還是要注意免疫力被抑制後造成病毒再活化的可能性，甚至採取必要的預防性用藥。  免疫抑制後B型肝炎急性發作風險
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