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| 2019/07/14 10:21:38瀏覽26535｜回應0｜推薦1 | |
| 資料來源與版權所有:台安醫院 急性闌尾炎微創手術：腹腔鏡闌尾切除術 一般外科主治醫師 許䰚勎 醫師2011/01 急性闌尾炎病因 闌尾炎是急性腹痛最常見的原因之一， 每人一生中平均有7% 機率會得到闌尾炎。 闌尾炎因症狀多樣化， 若非典型病例容易延遲診斷，而發生併發症的機率也較高。 在臨床上， 「急性闌尾炎」又俗稱為「盲腸炎」。「闌尾」與「盲腸」事實上是兩個不同位置的器官， 由於其解剖位置較為接近，所以 「盲腸炎」一直以來就被誤稱為「闌尾炎」。雖然如此，臨床醫師亦會以「盲腸炎」來對病患解釋病情，而絕大多數的民眾也都已習慣這個字眼，反而不知「闌尾炎」真正的是指什麼。 任何年齡層（包括出生幾天的嬰兒或老年人）都有可能罹患「急性闌尾炎」的機會。 兒童亦是好發急性闌尾炎的族群， 三歲後發生此疾病機會就增加很多。在臨床上，導致 「急性闌尾炎」的原因主要是由於闌尾管腔阻塞， 其中包括糞石、周邊淋巴腺發炎腫脹、食物殘渣、甚至是蛔蟲；而一旦管腔出口受阻， 其黏膜所分泌的黏液無法排出， 使得闌尾管腔壓力升高而造成內膜糜爛， 再加上闌尾壁血液循環不佳， 導致細菌侵入管壁，使得闌尾壞死而破裂；倘若膿液滲入腹腔，則會造成急性腹膜炎。 闌尾解剖位置 解剖學上， 「闌尾」長度大約在五至十公分之間， 突出於大腸起端的「盲腸」後內方， 即接近小腸進入大腸處，位於人體的右下腹部。在所有腹部急症的原因中，亦以急性闌尾炎最為常見。 急性闌尾炎症狀 在臨床上， 早期的急性闌尾炎呈現腹痛（可以是上腹部疼痛）、噁心或嘔吐的症狀， 腹瀉較少見。 在之後的數小時， 疼痛點會逐漸轉移至肚臍， 再轉至右下腹部， 此時可因咳嗽或移動身體而使得疼痛加劇。 基本上， 並非所有急性闌尾炎罹患者均會有疼痛轉移的表徵（即由肚臍眼周圍移至右下腹部），某些人在疾病的早期，就直接出現右下腹部疼痛，並立即衍生急性腹膜炎的症狀及表徵，此時腹部有「反彈痛」以及腹部肌肉呈現僵硬的表徵， 大部分罹患者在此時都有高燒現象。 若未及時救治，最後會因闌尾過於腫漲壞死而破裂， 併發腹膜炎， 甚至引發敗血症， 危及生命。 急性闌尾炎診斷 診斷主要靠病史問診及身體檢查觸診， 血液檢驗可能會發現白血球數升高， 腹部Ｘ光檢查對臨床上幫助不大。 超音波可以用來輔助診斷，對於困難診斷之個案， 可以使用電腦斷層掃描。 急性闌尾炎的診斷率高達百分之八十至九十， 但在某些人群中如孕婦、 老年人以及嬰幼兒， 其臨床症狀並不很明顯， 在疾病的早期也不易被察覺， 而在出現腹膜炎或敗血症時， 才經由剖腹探測得知其闌尾已壞死穿孔。 一般穿孔都發生在症狀出現後二十四至三十六小時， 但小小孩或老年人可能會更早。 至於痛的程度每個人的耐受度都不一樣，很難清楚說明，且小孩子不會表達，老年人對痛的耐受度高，故較難診斷。 為了避免闌尾壞死穿孔出現腹膜炎或敗血症之併發症， 若是高度懷疑急性闌尾炎， 此時應建議手術做最後確認與治療。 要在手術前100％確定診斷闌尾炎是不可能， 早期手術的結果， 雖然使闌尾壞死穿孔病例減少， 但是也會使手術陰性率增加， 也就是手術發現並非是闌尾炎。 外科專家們都同意，20％左右的手術陰性率是合理的。 可惜在消費意識高漲的今天， 手術陰性率常會被過度解讀成「誤診」，進而產生醫療爭議。 因而我必須在此強調： 手術前100％確定診斷闌尾炎是不可能， 早期手術的目的在於做腹痛的最後確定診斷與治療，並且避免闌尾壞死穿孔。 急性闌尾炎的治療 治療以手術切除闌尾為主， 傳統的方式是在半身或全身麻醉下， 於右下腹打開一個5至10公分的切口切除闌尾， 但對於體型較為壯碩或肥胖的病人， 往往需要更大的切口。 其術後傷口較大、 傷口感染率高， 且術後疼痛也較厲害。 雖然這項手術被執行的機會非常頻繁， 但這一百多年來手術的方式卻沒有大的改變。 近年來隨著醫療技術及醫療儀器的不斷進步， 腹腔鏡手術已經成功且廣泛的應用在闌尾切除術上面。 在全身麻醉下， 腹腔鏡闌尾切除術除了傷口美觀、 術後恢復快， 術後傷口感染的機率也降低許多。 對於闌尾已破裂或併發膿瘍的病患，可以藉由腹腔鏡良好的視野進行腹腔內沖洗，減少手術後併發症， 例如術後腹內膿瘍的發生。 更由於闌尾炎症狀的多樣化， 對於高度懷疑的病例進行診斷性腹腔鏡手術， 除了可降低延遲診斷的發生， 更可以對其他可能病灶進行審視與治療。 經由腹腔鏡可以擁有更清楚的視野加上腹腔鏡手術本身的多項好處， 都是一般傳統闌尾手術無法相比的。 腹腔鏡闌尾切除術的費用 近年來微創手術快速發展， 內視鏡手術更是成為21世紀手術的主流， 健保局也自96年1月1日起給付30多項內視鏡手術， 腹腔鏡闌尾切除便是其中之一。 但是腹腔鏡闌尾切除手術需要自付手術所需的「耗材費」 。 傳統手術  隨着醫學進步，近年也可透過微創手術，以腹腔鏡切除闌尾。  腹腔鏡手術 闌尾炎是腹部急症， 需在短時間內接受手術治療以避免闌尾破裂，造成腹膜炎或腹腔內膿瘍的發生。 無論傳統手術或腹腔鏡手術， 只要能夠成功的治療病人的疾病， 都是完美的手術。 但綜合以上之優點， 腹腔鏡闌尾切除術是值得推廣的。 若您本身或您的家屬有此需求時， 可與外科醫師當面討論其可行性。 ----------------------------- 資料來源與版權所有:嘉義長庚醫院 急性闌尾炎(Acute Appendicitis) 一般外科 闌尾： 闌尾位於腹部的右下方，為連到盲腸（為大腸的起始部）的蚓狀小管，其根部位於離迴盲瓣（小腸和大腸交接處）下2公分的位置，而其末梢位置則變動較大—盲腸後方、骨盆腔、或移動到腹腔其他位置，甚至在罕見的「內臟逆位」的人，其闌尾可能位於左下腹部。它是消化系統的一員，可能為一演化的退化器官，根據新的研究指出闌尾含有豐富的淋巴組織，在免疫功能有其一定的角色，並且有維持腸道的正常菌落的平衡的功能。  急性闌尾炎： 急性闌尾炎，俗稱『盲腸炎』，是極為常見的腹部急症，常因為闌尾管腔被糞便、異物、寄生蟲、淋巴組織增生肥厚、腫瘤、等原因阻塞而發生闌尾發炎。 症狀： 其表現的症狀變化不一，尤其在小孩、老人、孕婦等族群要診斷出闌尾炎常有其困難。 而典型的症狀表現為：由上腹或肚臍週圍痛(如腹漲、悶痛)開始，而後轉為右下腹疼痛並加劇，可能併有食慾不佳、噁心或嘔吐、發燒、偶有腹瀉等情況。在闌尾正上方的點（McBurney point）按壓時會有明顯的壓痛感和局部腹部肌肉僵硬的情形。 但因病患年齡、性別、闌尾的位置和其發炎的程度，使闌尾炎的臨床表現有相當的變異，許多疾病如：大腸憩室炎、梅克爾氏憩室炎、腸系膜腺炎、骨盆腔發炎、腫瘤、等，也會表現與闌尾炎難以區分的症狀。急性闌尾炎的術前正確診斷率約為80％， 部分病患其早期的症狀並不明顯，有時在診斷時闌尾已破裂，導致廣泛性腹膜炎，甚至敗血症，造成生命的威脅。使得手術的傷口變大，術後的併發症(如傷口感染、腹內膿瘍、腸沾連等)的機率增加，住院日數增長。 檢查： 醫師通常由你的症候描述、身體理學檢查和實驗室檢測（如：血液、尿液±懷孕測試、生化—肝和胰臟功能測驗、CRP發炎指數、等）來診斷闌尾炎。而在某些案例，可能需要做其它額外的檢查，如：腹部電腦斷層掃描、腹部超音波、診斷性腹腔鏡檢查。 治療： 對於非複雜性闌尾炎的病患，外科醫師通常在急性闌尾炎診斷後不久即會安排闌尾切除術手術。 1.手術治療： a.傳統闌尾切除術（Traditional open appendectomy）：通常直接在右下腹部切開一傷口（3～8公分）來移除闌尾。 b.腹腔鏡闌尾切除術（Laparoscopic appendectomy)：一般經由3個（0.5～1.2公分）的小切口來移除闌尾。 其手術的適應症與傳統開腹術相同。不過仍有些許的禁忌症，如： (1).無法接受全身麻醉者。 (2).嚴重的凝血障礙者。 (3).廣泛性腹膜炎合併生命血行不穩定者。 (4).之前腹部手術合併大程度的沾連者。 (5).門脈高壓。 (6).嚴重心肺疾病者。 (7).懷孕晚期。 c.因為用來診斷闌尾炎的各項檢查並不完美，所以有時開刀時會發現闌尾正常，在這些案例，手術醫師仍會切除闌尾並尋找其它可能造成腹痛的起因。手術中如發現腹內其它器官系統病變時，必要時須改變手術切口或手術方式。 2.非手術治療—抗生素治療± 闌尾周圍膿瘍引流術：在某些複雜性特殊案例，如：超過72小時以上的延遲性闌尾炎、穿孔性闌尾炎所引發的闌尾局部周圍膿瘍或組織炎（phlegmon），造成外科手術的棘手 3.間隔性闌尾切除術（Interval appendectomy）:常用於上述第一階段使用「非手術」保守治療的患者，在膿瘍和周圍發炎緩解後，待6~12週後狀況允許下再行闌尾切除術。 如果之後闌尾沒有切除，則其闌尾炎復發的機率達5%~37% （根據不同文獻的記載） *建議您徵詢第二意見， 以接受正確的醫療建議，做最合宜之選擇，避免延誤治療。 闌尾炎手術預測效果及危險性： 預後端視發炎程度及患者的狀況而定：總併發症10~15％，死亡率0.2~0.3％。 一般在正常情況下，輕微發炎者，術後通常無併發症。但若嚴重發炎(如：穿孔、膿瘍)，或凝血功能障礙、使用類固醇、身體功能完全依賴性、肺炎、營養或免疫不全、合併其他重大疾病等患者，則有時會有程度不等的併發症。 併發症：早期以傷口感染最常見，通常只要加以引流，數日即可痊癒。其他如腹內膿瘍、腹膜炎、腸沾連併腸阻塞、肺炎，甚或敗血症等均有可能發生，住院療程亦常會拉長。  圖片來源:景升診所 手術後注意事項：  1. 一般情況下，手術麻醉恢復後即可開始喝水、進食。 2. 出院後，傷口請每天換藥、保持清潔乾燥，並按醫囑（約手術後一週），至一般外科門診複診。 3. 如果有發高燒，劇烈腹痛，傷口出現紅腫熱痛、有滲出液或出血現象等情形時，請立即回醫院診治。 4. 飲食方面：無任何禁忌，均衡即可。 5. 一般出院後2～4週內可回復正常的活動。 【穿孔性或合併膿瘍的闌尾炎患者其恢復期會較慢且更複雜】 |
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