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| 2019/07/02 14:32:59瀏覽541｜回應0｜推薦3 | |
| 資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會 肝膿瘍別延誤 儘早就醫可治癒 諮詢／梁嘉德（臺大醫院內科部肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授） 撰稿／張雅雯 肝膿瘍，簡單地說就是肝臟感染化膿了！早年由於抗生素藥物治療效果不那麼好，加上不如現在可用超音波導引做膿瘍的引流，死亡率曾經超過5成；但隨著醫學進步，如今死亡率已在一成以下，若能儘早就醫、治療，並非難治之症。  2019年2月中，一名自身嘗試且極力推廣生酮飲食、咖啡灌腸的謝姓醫師，才45歲正值壯年，卻因肝膿瘍引發敗血性休克過世，引起社會震驚。他的妻子在臉書撰文說明，先生2018年10月經診斷罹患肝膿瘍，「仰仗著營養素對身體的支持，忽略了細菌感染的危險性。」呼籲民眾「別忽略了即時、適當的治療。」 早年，肝膿瘍的死亡率高達5成，但隨醫學進步，現在已不難診斷、治療。近日臺大醫院曾收治一名57歲男性，本身有糖尿病病史以及慢性腎病變接受長期透析洗腎治療，因為發燒而就醫，超音波以及電腦斷層發現到肝臟有一個肝膿瘍，血液細菌培養出有克雷伯氏菌，經使用抗生素治療以及超音波導引膿瘍引流治療，回診追蹤時膿瘍完全消失，只剩下一個很不明顯的疤。 面對肝膿瘍不同的治療態度，讓結果產生了極大的差異！ 肝膿瘍是一種發生在肝臟裡面的感染症，會造成肝臟局部組織壞死，發炎性的細胞會聚集在膿瘍感染的位置，形成一個一個的膿包。初期，病患可能不會有太明顯的症狀，通常是經過一段時間後，膿瘍變大、變多，身體會陸續出現一些發炎反應，比如發燒、右上腹疼痛、倦怠、黃疸等不適症狀。 死亡率約8.2% 糖尿病是危險因子 肝膿瘍並不算少見，曾有一篇台灣本土文獻，分析健保資料庫從西元2000∼2011年肝膿瘍病患的資料，以發生率來說約每10萬人有15例，男性病患稍微多一些，且好發50歲以上。另外也發現社經地位較低的族群可能因為環境的關係，產生感染機率也較高。本土統計資料顯示，肝膿瘍死亡率約8.2%，跟早年死亡率高達5成相比，已大幅降低。 此外，統計也發現發生肝膿瘍的病患，高達三分之一本身有糖尿病，這跟克雷伯氏菌（Klebsiella）有關。克雷伯氏菌是導致肝膿瘍很重要的一種菌種，在糖尿病患者身上也比較容易出現，所以糖尿病患者發生肝膿瘍的風險較高。 細菌入侵肝臟引起發炎化膿 不過，導致肝膿瘍的菌種不只有克雷伯氏菌，還包括大腸桿菌（E.coli）、鏈球菌（Streptococci）、葡萄球菌（Staphylococci）、綠膿桿菌（Pseudomonas）、黴菌（fungus）等常見菌種。這些細菌透過肝臟與其他器官的連通路徑，包括血管、膽管等入侵肝臟。 高風險族群 整體來說，肝膿瘍依據細菌來源，有以下4類高風險族群： 一：細菌從膽道而來，所以有膽管炎、膽道狹窄、膽管有腫瘤造成阻塞，或是膽道曾接受支架置放等醫療處置的人，有較高風險。 二：細菌從血液而來，包括肝動脈以及門靜脈。其中全身性感染時，細菌可經由肝動脈進入肝臟造成肝膿瘍。另外，門靜脈匯集下消化道血流回流到肝臟，所以若下消化道有感染或慢性發炎疾病，細菌就可能從這條路徑進來，高風險群包括闌尾切除或闌尾發炎者、腸道有憩室炎、腸道有腫瘤以及發炎性腸炎患者。 三：肝膿瘍除了先前提到細菌經由膽道或血管而來，也有可能是肝臟附近器官有發炎感染（如膽囊發炎）造成細菌直接擴展感染至肝臟，導致肝膿瘍。 四：有糖尿病史者，與克雷伯氏菌這個特定菌種有關。此外，過去曾有分析發現，肝硬化的病患產生肝膿瘍的風險也較高，但明確機轉未知。 上述都是細菌感染引起的肝膿瘍，還有另一類肝膿瘍是阿米巴原蟲感染侵襲腸道引起，不過環境衛生改善後，比例已經愈來愈少了。不論是哪一類肝膿瘍，症狀是類似的，不過細菌性肝膿瘍較容易產生多發性的膿瘍，而阿米巴原蟲引起的多半只有一個大顆的膿瘍。檢查時如何鑑別？可以藉由阿米巴原蟲的血清抗體檢測，確認是不是阿米巴原蟲感染；細菌性感染則必須靠血液培養，或把膿瘍抽吸引流後送去做化驗。 抽血及腹部超音波檢查可診斷 臨床上要確診肝膿瘍，除了依據發燒、右上腹不舒服、黃疸等症狀研判，同時也會安排抽血檢查，通常產生肝膿瘍時，可以看到包括肝發炎指數（AST、ALT）、白血球、血色素比值、鹼性磷酸酶（ALP）等數值都會異常。 再來就是做腹部超音波，超音波可看到大部分膿瘍的病灶，尤其肝膿瘍的臨床症狀有時跟膽管發炎、膽結石、膽囊炎等疾病不易區分，從超音波影像也可確認肝臟是否有膿瘍，或是膽管膽囊方面的問題，也有可能病患兩方面都有問題。 若超音波還無法確認，還可安排電腦斷層檢查。確定診斷後會依據膿瘍大小或感染的嚴重度，決定要不要引流，因為膿瘍裡面若尚未液化，可能抽取不易乾淨，因此有時須以超音波或電腦斷層影像持續追蹤，在合適的時機點再做引流。 抗生素加膿瘍引流 不難治癒 因為肝膿瘍已知有特定幾種常見的致病菌，所以在細菌培養未出爐前，就會先用廣效性的抗生素同步治療，後續再依據血液培養或經引流出的膿瘍細菌培養結果調整使用的抗生素。 治療肝膿瘍需接受靜脈注射抗生素，所以需要住院治療，療程長短與膿瘍的大小、數量以及治療反應等有關，若反應不佳導致膿瘍愈來愈多、病患持續發燒、或膿瘍當下尚未液化無法立刻引流，抗生素的療程可能就需要拉長到一個月以上；大部分病患的膿瘍數量不多，且引流的效果不錯，可能2∼3週就可治療完成。 引流方式是在超音波導引下，可能採單次直接抽吸，或是放置一個引流管。大多數病人透過抗生素和引流這兩種方式，即可達到治療效果，只有極少數病人需要動手術。 延誤治療 恐致菌血症或敗血症 肝膿瘍雖然是肝臟內的感染，但有時肝膿瘍比較嚴重或延誤治療，也會產生併發症，比如膿瘍太大而破裂造成腹膜炎，或肝膿瘍直接影響感染附近器官（膽囊、橫膈或腹腔等），甚至造成膿胸或腹腔膿瘍。 肝膿瘍最致命的情況，則是細菌一旦跑到血液中，可能變成全身性菌血症或甚至敗血症。若是克雷伯氏菌，還有一種比較特別的情況，就是可能隨血液跑到眼睛造成眼內炎，甚至造成失明，所以若病患有糖尿病、且培養出克雷伯氏菌，除了防範肝膿瘍，也要同時注意眼睛的併發症。 多數肝膿瘍的病患在治癒後，不會反覆發作，除非是導致肝膿瘍的危險因子沒有辦法短時間解決，比如膽道有腫瘤造成膽道狹窄，或膽道置放引流管或支架，可能讓細菌循此上移，才容易反覆發生。糖尿病也是肝膿瘍的危險因子之一，所以糖尿病人務必妥善控制血糖，減少感染的風險。 |
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