鬱血性心衰竭（Congestive Heart Failure）

陳俐君 藥師

一、簡介：
    鬱血性心衰竭 (Congestive Heart Failure, CHF)是一種病理生理狀態，因為心臟幫浦搏出血液的速度無法達到身體進行代謝的需求量，導致病患容易疲倦、呼吸短促、漸漸活動力受限，影響生活品質。紐約心臟協會(NYHA)對CHF作出如下的分級：

功能分級	症                      狀
I	病人有心臟疾病，但進行日常活動時不會有疲倦、呼吸困難或心悸症狀。
II	從事日常活動有輕微疲倦、呼吸困難、心悸或心絞痛出現。
III	休息時沒有不適，但只要稍作活動，症狀就出現。
IV	即使休息時也有症狀，活動會使症狀加劇。

引起CHF的原因很多，主要可分成高輸出量(high output)心衰竭與低輸出量(low output)心衰竭，當左心室每次收縮所排出的心室容積百分率(Ejection Fraction, EF)低於正常值時，稱為低輸出量心衰竭，相反地，若心衰竭出現在EF值大於或等於正常值時稱為高輸出量心衰竭，如甲狀腺亢進病人的代謝率提高或嚴重貧血病人的血液輸送氧氣能力下降都可引起。
    多數病人的CHF屬於低輸出量心衰竭，問題可能發生在心室收縮(systolic)或舒張(diastolic)功能的異常，下面是一些常見的原因。

心室收縮力減低			心室填充血液阻礙
1、	擴張性心肌病變		1、	因心室肥大或受損引起心室壁失去彈性，不易舒張。
2、	心室代償性肥大
	a、	肺部高壓或瓣膜硬化使血液送出心臟的壓力變大。	2、	僧帽瓣或三尖瓣硬化。
	b、	因瓣膜閉鎖不全引起血液返流，使每次推送的血液容量增加。	3、	心包炎引起心包填塞
3、	心肌受損

 二、治療
    要改善鬱血性心衰竭病患的臨床症狀，必須提高心輸出量或是減輕心臟工作的負擔。

心輸出量 (Cardiac Output) = 心搏射出容積 (Stroke Volume) ´ 心搏速率 (Heart Rate)

對於CHF病患應建議其臥床休息，盡量不做超過體能負荷的活動，平時可使用彈性襪，幫助下肢血液回流，減輕水腫症狀。因CHF會引起體內代償性的鈉、水滯留，所以必須限制病人飲食中對鈉的攝取，避免食用含鹽份過多的食物，烹調時減低食鹽用量。
    多數的藥物治療在病人進入NYHA功能分級的第II級時開始，常用的藥物包括下面幾類：

(一)  、利尿劑：促進鈉離子與水份由腎臟排除，移除血管中過多的容積，減輕肺部與周邊組織水腫，並減少心臟的前負載(preload)，因此適用於收縮性(systolic)與舒張性(diastolic)心衰竭。本類藥物又分成：

 1、Thiazide diuretics：在遠端纏繞小管抑制鈉離子與氯離子的再吸收，是作用較弱的利尿劑，尤其在病人GFR< 30 ml / min時，大幅減弱；probenecid加速Thiazide diuretics排泄，兩者併用，利尿效果也降低。常見副作用有低血鉀、高尿酸血症，長期使用可能發生高血鈣、低血磷、低血鎂等。Dichlotrideâ(hydochlorothiazide)口服約70 % 吸收，通常每日服用一次25mg ~ 100 mg，每日極量200 mg。

 2、Loop diuretics：作用在亨耳氏環的厚上行支，抑制電解質的再吸收，作用較強，即使在腎功能不全也能達到利尿作用；注射給藥時，環利尿劑並可促進前列腺素作用使腎血流增加，提高利尿作用；probenecid會與之競爭作用位置，NSAIDs抑制前列腺素合成，都會減弱本類藥品作用。常見副作用同樣有低血鉀、高尿酸血症或其它電解質的異常，聽力障礙很少見，但腎功能不全或併用其他具耳毒性藥物的病人須特別小心。特異性過敏反應有時會發生，病人對sulfonamide與furosemide極可能有交叉過敏反應。本類藥品會降低鋰離子的排除，並與部份藥品競爭血漿蛋白結合，因此應避免與鋰鹽、warfarin、clofibrate併用。Lasixâ(furosemide)一般成人劑量為每日口服20mg ~ 80 mg，注射劑量為每日20mg ~ 40mg，但實際使用的劑量可隨臨床使用的反應做調整，為了達到立即排除多餘體液的目的，可先每6小時口服一次，或每2小時給予注射一次，當達到預期的臨床反應時再改回一般劑量。

3、Potassium-sparing diuretics：本類藥品單獨使用的利尿效果微弱，大部分與前兩類利尿劑併用，加強利尿效果並減少低血鉀症的發生；但當與ACE抑制劑併用時，則可能發生高血鉀症。Triamterene與amiloride作用在腎小球的最遠端，阻止鈉離子進入腎小管，並因為電位的不平衡，同時增加鉀離子離開腎小管；常見的副作用為高血鉀與胃腸不適，Modureticâ是含有hydrochlorothiazide 50mg與amiloride 5mg的複方產品。Aldactoneâ(spironolactone)為aldosterone拮抗劑，阻斷aldosterone留鈉、排鉀的作用，一般使用初劑量為100 mg，之後每日口服25mg ~ 200 mg，常見副作用除了高血鉀症，男性服用可產生男性女乳症，女性服用產生月經不調與男性徵狀。

利尿劑的使用很容易發生低血鉀症，可考慮併用保鉀型利尿劑或是給予鉀離子補充製劑，避免因血鉀過低引起CHF病患嚴重的心室心律不整。當病人對單一利尿劑使用出現耐受性時，可考慮調高劑量或併用兩類藥物來提高利尿效果，但是，利尿劑的過度使用，可能導致體液與電解質大量排除，發生脫水或低血鈉，因此，使用的同時，應監測病人每日的體液流失速度，不要超過1 kg /day，並時常測量血中各項離子濃度。

(二)、血管擴張劑：擴張靜脈可減少血液回流，減少心臟的前負荷(preload)，改善肺水腫；擴張動脈可降低心輸出的阻抗，減少心臟的後負荷(afterload)。 血管擴張劑可能作用在靜脈、動脈或是兩者都有。

1、靜脈擴張劑：有機硝酸鹽屬於此類，NTGâ (nitroglycerin)與Sorbitrateâ (isosorbide dinitrate, ISDN)皆可藉由放出NO，主要放鬆小靜脈平滑肌，減低心臟前負荷。舌下與注射的nitroglycerin可立即緩解急性心衰竭的症狀，nitroglycerin皮膚貼片可提供另外一種給藥途徑，但每天應停用8小時以避免產生耐藥性。ISDN為慢性心衰竭最廣為使用的硝酸鹽，劑量由20 mg至80 mg 每6小時口服一次，雖然作用開始較慢，但使用2到3個月後，病患不論休息時的症狀或運動耐受度都可得到改善，當與hydralazine併用，還可提高存活率。

 2. 動脈擴張劑：Apresolineâ (hydralazine)直接作用放鬆小動脈，降低心輸出阻力，增加腦部與腎臟血流，但對皮膚與骨骼肌血管不影響，因此不太產生姿勢性低血壓。口服吸收迅速，但生體可用率很低，馬上變成N-乙醯化的不活性代謝物，雖然hydralazine的血中半衰期只有1小時，但作用可持續12小時，通常每天服用兩次，每次25mg至100mg，Qid的給藥頻率效果Bid與相同；注射劑型不能治療急性肺水腫，主要用於達到立即降壓的效果。Hydralazine的副作用常見的有頭痛、臉潮紅、血壓降低、心悸等，部分代謝較慢或使用劑量超過每天200 mg的病人則容易出現藥物引起的狼瘡症候群(drug-induced  lupus syndrome)。

3、鈣管道阻斷劑：Adalatâ (Nifedipine)、Norvascâ (amlodipine)與Perdipineâ (nicardipine)都具有動脈血管擴張與抗血管痙攣的作用，因而可用於減輕CHF病患的心臟後負荷，不過，本類藥物會減低心肌收縮力，雖然有時會因此抵銷其血管擴張的作用，但因為此一特性，Isoptinâ (verapamil)可使用於心室擴張異常型CHF。