編號： (編號請勿填寫) 桃園縣都市原住民子女獎助學金申請書 | 申請人 |
| 族 別 |
| 出生年月日 | 年 月 日 | 戶 籍 地 址 |
| 聯絡電話 |
| 身 份 證 字 號 |
| 郵 局 存 簿 帳 號 |
| 申 請 類 別 | □公立大學組 □四技二專組 □高中組 □國中組 □私立大學組 □高職組 | 學 校 全 名 | | 學校電話 |
| 年 制 | 年制 年級 | 科 系 別 （國中免填） | 系 科 | 應 附 證 件 | 1. 申請書。 2. 學生證影本(需蓋有註冊章) 3. 學期成績單正本(需有數據成績單) 4. 申請人郵局存簿影本 | 學 期 成 績 | 智育 | 德育 | 體育 | 注意事項 |
分 |
分 |
分 | 無體育成績者應附學校未授體育課程之證明。 | 此 致 桃園縣政府 申請人： (簽名蓋章)
| 初 審 單 位 | 承 辦 人 | 課 長 ( 主 管 ) | 鄉 鎮 市 ( 校 ) 長 |
|
|
| 覆 審 單 位 審 查 意 見 | 承 辦 人 | 課 長 ( 主 管 ) | □符合申請標準，錄案辦理。 □不符合申請標準，原因：
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
備註： 1.初審請鄉鎮公所或學校審核；覆審由本府審核。 2.初審單位請確實檢驗申請人應附文件是否齊全，影本是否清晰並請加蓋「與正本相符」。 3.經初審單位審核不符合申請要點者請逕行退件處理，不必再送府覆核。 應附證件(請浮貼) 郵 局 存 簿 正 面 影 本 |
| 學 生 證 正 面 影 本 | 學 生 證 反 面 影 本 |
|
|
|
字體：小 中 大
