格主參與病人安全訪查輔導工作，常被負責病安的同仁問道：Pressure Ulcers(壓瘡)要不要通報？是屬於醫療不良事件(Adverse Event,AE)嗎？屬有過失(Error)的那種AE嗎？

有人乾脆替我回答說是：「醫策會不收案」的那種醫療不良事件。暫時撇開不談有無過失之前，其實這種問題常常讓我遺憾且失望！

說因為病安通報，到底是為了誰，根本沒弄清楚？為了管理上的需要，當然能掌握這樣的訊息並沒什麽不好啊！

所以不要管TPR要什麽，管你自己比較實際，因為醫策會不需要對你的醫院及病人負責，你才需要(ADR，針扎也是一樣)。

管它是哪一種，只要是有異常(Unusual occurrence)，鼓勵通報(收案對象不要只限13種類別，追蹤或真相調查，檢討改善，回饋分享就對了，不是嗎？！


之前格主經常强調通報系統，在大醫院一定要好好整合，就像風險管理也需要全院整合。有些醫院的壓瘡案例，是被通報到護理部，負責病安的人說不是他的業務範圍。

有的則說，這要問負責品質指標的人。

為何病安與醫品與護理部三方，都各做各的呢？這種很不理想的現象，目前在台灣却很常見。

Pressure Ulcers，就有點像是漏針(Extravasation)的問題，護理人員有時會被追究責任，所以是敏感話題。

它在國外是非常受重視的病安話題(英、美、歐盟國家、日本、澳州都有完整的照護Guidelines)，但在台灣非常令人不解的是，TPR系統竟然不受理(不收案)這種病安事件。

理由據說，是屬於照護品質的(Care Management Events)不用報。這是什麽莫明奇妙的理由？

不知道醫策會的長官們，對美國NQF、CMS及JC規範的這個Never Event或Hospital-Acquired Condition有何意見？豈不是對壓瘡有獨特的忽視？

雖然在美國把它當做"Never Event""也是有些爭議，因為它的發生並非經常都可預防(Not always preventable)，至少病安先進國家的通報系統，都未將它排除在外，為何台灣與眾不同？

至目前，美國至少有一半以上的州，將NQF定義的28種Never Events照單全收，並納入衛生體系强勢管理，其中Stage 3 和Stage4的壓瘡屬第17個，是CMS已實施健保不給付的項目，同時也是所謂的强制通報項目(Serious Reportable Events, SREs)，也是非做RCA不可的病安事件。

學者(美國及紐西蘭)認為，有足夠的理由(Substantial evidence)可以把Stage 3 and 4的壓瘡列為前述的SREs。

美國在近一二十年，據說壓瘡案例增加了63%，因此降低發生率(即預防壓瘡)被訂為全國性病人安全目標之一(NPSGs)。

反觀國內，因為TPR不收案，所以永遠輪不到我們去關心，它對健保的衝擊會有多大，也不可能成為我們的病人安全目標(NPSG)。這樣解讀應該沒錯吧？！真是嘆氣ㄚ～

通常NPSG，是參考通報系統而每年訂定(修訂)出來的，壓瘡是比較常見的病安事件，尤其在長期照護機構或護理之家。

南丁格爾於1859年曾寫過，如果病人有壓瘡，通常問題不在疾病而是在護理。

但今日有多數學者認為，它有100個以上的危險因子，它的發生即是整個體系(團隊)的問題(Failure of the entire healthcare system)，包括醫師、護理師、復健師及營養師等等。

TPR系統，自從全面開放給民眾也可以通報以後，各種醫療機構的參與仍有待持續增加。但格主很懷疑衛生單位，對其掌握的這些壓瘡數據非常滿意，醫療品質有問題的沒有數據又如何控管？我們很希望TPR能有多一點公信力。

格主發現，有些醫院在心態方面仍需要再溝通，知識方面也需要再教育，因為他們眼前只是為了配合政策，強迫自己通報甚至造假(從側面看得出來有同儕壓力也並非自願)，根本就是做做樣子而已，且過度依賴醫策會的回饋，結果只是把最底線的東西通報給醫策會，不但沒有後續的分析處理，也沒有透明化的動作。

在此只想强調不管TPR怎樣，自己醫院認為有意義的病安事件Data，都應盡量收集(如壓瘡等被TPR拒絕的)，對內的分析檢討比TPR分享出來的整體趨勢，絕對更實際且更有參考價值。

總而言之，我們又再次發現在國內醫策會的政策，其實左右並影響病安學界的動向，由於壓瘡的問題在國外顯然很受重視，除了前述幾個機構以外，從IHI的5 Million Lives Campaign中，發展出來的預防壓瘡Bundle也可知道，但國內顯然不重視它。

難道我們的品質比人家好嗎？壓瘡的發生率比人家低嗎？為了病人安全，誰能扭轉這些"Atama"很硬的人呢？格主只有期盼身為品質/安全「Stakeholder」之一的醫策會也能Open一點，聽聽別人的意見，萬萬不可再閉門造車了！

＜延伸閱讀＞
＊病人安全通報系統的種種問題
＊病安話題~褥瘡發生率到底怎麽解讀?