Josie King(喬西.金)是一位年僅18個月，在家中排行老么，但不幸因醫療疏失而導致身亡的女嬰，她的母親Sorrel King，在遭遇這個悲劇的折騰後， 終於化悲傷為力量，將整個事件的始末，撰寫成書，並以一位母親身份倡導病人安全的歷程，成為聞名美國醫界的病人安全代言人及活動家。

以下描述的故事內容，乃摘自這本有啟蒙作用的病安小說(書名為：The Josie King Story)，另在協助成立基金會的一些團體(Sponsors)的協肋下，這個案情及Sorrel對醫界公開演講的內容，也被有心人製作成錄影帶及DVD。

由於其內容有助於建置病人安全文化，進而可預防無辜的病人再喪命，目前已被美國醫學教育學界，及全球1200個以上的醫療機構採用當作教材。

這也等於受害者的King家族，狠狠地給美國最好的醫院(約翰·霍普金斯醫院)及美國醫界上了一課。

從中突顯出來的幾個系統性問題，即是給醫界最好的教訓！

原來，小女嬰Josie因不慎爬入準備洗澡用的熱水中，而遭燙傷，被緊急送往有名的Johns Hopkins（JHH-約翰·霍普金斯醫院）醫學中心處置，並住進PICU10天。

母親Sorrel日夜都陪在身邊照顧，傷勢恢復算是很順利的Josie，終於在中心靜脈導管被移除後，轉出ICU，並準備幾天後就可出院了。

Sorrel也很高興，首度能有機會在住院中為Josie洗澡！

但案發當天早上，在幫Josie洗澡中，Sorrel發現女兒似乎很口渴的樣子，拼命想吸一條小濕巾，洗完澡後，依母親帶過幾個小孩的經驗，且從臉色及外觀判定，Sorrel繼續向護士反應，Josie可能不太對勁，有脫水現象。

但護士回答，生命微象一切正常，沒問題...。

在Sorrel的請求下，另一位護士前來做評估的結果，也是生命微象"Just Fine"，所以依然不准給水喝(因醫師有開醫囑)。

Sorrel終於忍無可忍，要求醫師到場診察，並告知她認為Josie需要喝水！

此時醫師才同意給她飲料，結果Josie一下子猛喝了將近一公升的運動飲料(Gatorade)。

Sorrel並親耳聽到，有位醫師曾吩咐過不用再給Josie注射止痛藥。

但當日下午一點鐘，護士仍備好一支Methadone(美沙冬)來到Josie床邊，但由於先前為女兒爭取喝水的不愉快經驗，使得身為母親的Sorrel，已不好意思再次質疑醫護人員，而護士也聲稱醫師已更改醫囑。

不幸的是，Josie被打完止痛針不久後，就心跳停止，經過醫護團隊積極搶救，並送回PICU治療一天後，於2001年2月22日被宣告不治死亡！

Sorrel眼睜睜地看著她女兒的寶貴生命被死神奪走了。

事後院方坦承疏失，並認定死因為脫水狀態加上一針致命的(過量?)麻藥美沙冬(Methadone)。

背後誘因即是溝通不良！醫師護士及家屬之間皆有同樣的問題。

造成Sorrel最憤怒且最遺憾的是，她的多次反應，一一被護士駁回，均不予理會，她的傷心、無助及無力感，讓多少看過教學錄影帶，或這本書的讀者不禁掉下眼淚......。

JHH院方在事後的處理過程，也普遍受醫界肯定，不愧為醫院的楷模，不但先向家屬致歉後，並協助撫傷，也同意賠償150萬美金，Sorrel與先生Tony於2002年同意將賠償金的一部分，捐回Johns Hopkins，並與其他贊助公益的幾個團體共組Josie King Foundation(喬西基金會)，成為美國最具代表性的病人安全基金會之一。

而Sorrel至今仍繼續為促進病人安全奔波打拼，尤其著磨在「促進有效的醫病溝通」、「病人及家屬積極參與醫療」，及大力鼓吹醫院成立，可由家屬直接啟動的快速反應小組"Family-Activated Rapid Response Team"方面，已得到正面肯定的回響，實有莫大的貢獻！

這個感傷的故事，帶給社會的啟示是什麽？

以活生生的例子做病人安全教育，是很痛心但也是再好不過的方法，有鑑於此，格主鄭重推廌The Josie King Story給業界同仁一讀！