因病情需要，或方便行事(?)而約束病人身體的某個部位(Physical restraint)，在國內醫療機構是很常見的現象。

根據格主多年來的瞭解與觀察，英國與日本是非常排斥和反對，這種非人性行為的國家。

個人尤其對日本的情形很清楚，所以一直都利用實地病安訪查的機會，至中區各大醫院進行溝通輔導與比較。

約束病人同時也是和目標4(預防病人跌倒)、目標6(提升醫護間溝通)、目標7(鼓勵病人及家屬參與、在知情與告知方面)，及目標8(提升管路安全,尤其是預防自己拔管)，甚至是目標3(提升手術安全,如在麻醉後發生躁動不安時)都有密切關連。

從說明同意書的內容，大致可知院方及設計者在心態上，對「身體約束」在乎的程度，很多醫院在這方面，應更重視病人有受尊重和知的權利！

格主經常向醫院的受訪者請教一個問題，即是假設要被約束的是您的親人,您對說明書的內容及用詞，是否滿意或覺得這個醫療團隊真很貼心？

所以將心比心，建議您要多用心！

日本醫界近年有好幾個判例，被媒體及學術期刊針對約束病人的合理性與違法性大作文章。

無奈的醫護人員挨告後，因為有人贏也有人輸(敗訴)，所以到底要不要把病人綁起來，變成是一個需要非常慎重的決定。

這些上法庭的日本案例，大都是被家屬抗議或懷疑有虐待失智老人的嫌疑。

而最近震驚美國醫界的一則消息，則是密蘇里州聖路易(St. Louis)附近，有一品質勘憂的精神科療養院(DePaul Health Center)，專門收治有問題的年青小伙子。

案例是一位從小就被人收養，年僅16歲，有性侵遭遇及叛逆行為的「太妹」，曾因用尖銳的鉛筆刺傷老師而被強制住院，住院當中仍不斷有暴力及攻擊他人的行為。

案發當日，起因先與男性護佐發生口角並抓傷對方，而被兩位護佐以類似擒拿法(?)的招術=CPI hold制伏，並押至保護隔離室裡的「懶骨頭」椅上(英文叫 Bean Bag Chair)並加以約束。

當時病人臉部朝下，上半身則在椅上，這兩位壯丁同時找來護士在病人屁股施打兩針，三人看到病人數分鐘後已「軟腳」才離去。

針劑名稱為鎮靜劑Lorazepam(Ativan)及抗精神劑Ziprasidone(Geodon)。

病人在無人監視的情況下，於12分鐘後疑出現窒息而死亡。法院則以過失殺人的罪名將該院及相關人員起訴，媒體報導內容強調的是「約束致死」，並指責該院有不良紀錄，因2008年也有類似的Never Event而未通報，此外也被指出經營不善、人力短缺、醫護人員訓練不足，又督導不周，導致未即時施與CPR等問題。

此案例，亦同時再次警告民眾在使用 Bean Bag Chair時，要避免Facedown爬在椅上，因在妨間孩童也有多起窒息死亡的意外事件！

所謂"CPI hold"的這個招術，據了解，是大本營在美國Wisconsin州Milwaukee的Crisis Prevention Institute，有名跨國職業保全人員訓練機構所開發的，據說他們在全球已有五、六百萬人，受過這個號稱是非暴力(Non-violent)危機介入訓練。

日本在近10年，也有不少大醫院(不僅限精神科)，為員工引進這個預防職場暴力危機的定期防「人災」教育訓練，且頗受好評。

然而從上述的美國案例中，CPI hold 卻被質疑是間接殺害病人的一種，受爭議的身體約束法而朦上陰影，老外可能知道中國功夫的厲害，所以沒有打入中國或台灣市場，但精神科醫院及防暴力演習時，大家各有一套吧！

一般而言，身體約束是一種有治療性質的醫療行為，護理人員可以建議醫師給與病人保護性的約束，但不宜太武斷地擅作主張，大多數的情形，都是憑護士在第一線的觀察，尤其在三更半夜，值班醫師常有偷懶的行為，只有在電話中口頭答應，但實際上並未至床邊評估。

嚴格說，醫師也不一定很懂，但在護士往往沒有能力，做正確判斷時，畢竟醫囑是要由醫師下達或開立的，所以有無替代方案或真正需要該管路？醫師應仔細評估。

所以身體約束到底是為了誰？以病人或自己為中心常有爭議 ....。

護士因人力短缺忙不過來，又怕病人不合作難溝通而惹麻煩，萬一管子被拔掉可能挨罵，又要更多人力才能再插回去，還要寫異常事件通報......

所以寧可把病人綁起來的想法，自然出現，似乎也有一理。

但國人似乎就是不太介意，所以約束病人的接受度比日本高很多。

日本的護理界，自10年前就開始推「零約束作戰手冊」，主要依據是一二十年來，科學論証無法告訴大家，把病人綁起來就能預防跌倒，反而很强調對身體約束的弊端。

偶而會看到約束身體，導致醫糾及死亡事故，美國的FDA曾推估，每年至少有100個約束死亡的案例發生。

為了避免個人偏見，有的醫院不等到換班時，就實施每2小時由不同的護士做評估，也的確是個很有人性的好方法。

約束病人身體的原因及原則很多，日本醫界在面臨護士人力不足的情況下，在前述手冊中仍堅持一個共識，即是「僅限緊急或迫不得已時」。

在通則部分，通常的適應症或狀況包括：

1、病人躁動不安而無法維持某一個治療上必要的姿勢或體位
2、病人有傷害自體或他人的行為(含可能性)且無法施予必要的治療時
3、病人拒絕為了維持生命而有必要的醫療行為時
4、病人亂拔除點滴等醫療管路及儀器(Medical devices)時

下列情形屬於是「有迫切性」而需要約束身體的一部分:

1.氣管內插管
2.身體內插入各種引流管(如腦室,胸腔,腹腔,)
3.中心靜脈導管
4.升壓劑或降壓劑持續給藥(Infusion)時
5.其他治療中或監測生命徵象中的導管(IABP、洗腎、硬膜外腔、動脈等)

身體約束的合併症及負面影響，理應在取得同意時一併講清楚說明白，但如果將相關風險全都印上去的話，篤定會讓很多家屬Say No！

但沒有誠意的告知一半，豈不是以自己為中心嗎？

為了病安精神，不能只講好的！各位～同意吧！

最重要的3項一定要告知，即是：
1. 呼吸功能障礙
2.皮膚障礙如破皮、血行障礙(浮腫,變色)
3.關節拘縮(Contracture)及肌力減退(Loss of muscle tone).
其他還包括心理障礙如喪失自尊心、憂鬱、精神錯亂、欲求不滿、痴呆狀況惡化等，比較不受重視的便秘及失禁在文獻上也都有提及。

意外事故包括：病人跌落床下因沒綁好又爭扎、脖子卡在床欄(Entrapment)或綑綁得太緊，而呼吸困難窒息死亡，及壓瘡(Pressure ulcers)則是上法庭或上媒體的原因，相關者要有賠錢的心裡準備！

總而言之，約束病人身體是有風險的醫療行為，希望醫護人員都有正確的概念，並落實知情同意的原則。

而非硬對不乖不配合的病人，行使「修理」或「教訓」的特權，或為方便行事，自我解脫壓力，而暫時性地限制病人的行動或活動範圍，約束前盡可能與所有相關的Stakeholders溝通，包括：醫療團隊及病人/家屬。

用心訂定SOP(約束辦法標準化)，解除約束也要有SOP，適宜修訂鎮靜(Sedation)的準則可與身體約束互補，並講究如何降底使用約束，及各種不會造成病人痛苦的約束方法及工具，這些都是大家要努力的方向！

格主也將於11月的訪查經驗分享會後，再來介紹理想的說明同意書內容，靜請期待！

＊圖片轉載自"護理人員可以預防的醫療事故"日文書
＊支持Facebook 粉絲專頁的朋友們，請用力點選上方"讚"按鈕吧~感謝您們!:D