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身體約束的病人安全問題
2010/08/25 10:35:05瀏覽15635|回應2|推薦1


因病情需要,或方便行事(?)而約束病人身體的某個部位(Physical restraint),在國內醫療機構是很常見的現象。

根據格主多年來的瞭解與觀察,英國與日本是非常排斥和反對,這種非人性行為的國家。

個人尤其對日本的情形很清楚,所以一直都利用實地病安訪查的機會,至中區各大醫院進行溝通輔導與比較。

約束病人同時也是和目標4(預防病人跌倒)、目標6(提升醫護間溝通)、目標7(鼓勵病人及家屬參與、在知情與告知方面),及目標8(提升管路安全,尤其是預防自己拔管),甚至是目標3(提升手術安全,如在麻醉後發生躁動不安時)都有密切關連。

從說明同意書的內容,大致可知院方及設計者在心態上,對「身體約束」在乎的程度,很多醫院在這方面,應更重視病人有受尊重和知的權利!

格主經常向醫院的受訪者請教一個問題,即是假設要被約束的是您的親人,您對說明書的內容及用詞,是否滿意或覺得這個醫療團隊真很貼心?

所以將心比心,建議您要多用心!

日本醫界近年有好幾個判例,被媒體及學術期刊針對約束病人的合理性與違法性大作文章。

無奈的醫護人員挨告後,因為有人贏也有人輸(敗訴),所以到底要不要把病人綁起來,變成是一個需要非常慎重的決定。

這些上法庭的日本案例,大都是被家屬抗議或懷疑有虐待失智老人的嫌疑。

而最近震驚美國醫界的一則消息,則是密蘇里州聖路易(St. Louis)附近,有一品質勘憂的精神科療養院(DePaul Health Center),專門收治有問題的年青小伙子。

案例是一位從小就被人收養,年僅16歲,有性侵遭遇及叛逆行為的「太妹」,曾因用尖銳的鉛筆刺傷老師而被強制住院,住院當中仍不斷有暴力及攻擊他人的行為。

案發當日,起因先與男性護佐發生口角並抓傷對方,而被兩位護佐以類似擒拿法(?)的招術=CPI hold制伏,並押至保護隔離室裡的「懶骨頭」椅上(英文叫 Bean Bag Chair)並加以約束。

當時病人臉部朝下,上半身則在椅上,這兩位壯丁同時找來護士在病人屁股施打兩針,三人看到病人數分鐘後已「軟腳」才離去。

針劑名稱為鎮靜劑Lorazepam(Ativan)及抗精神劑Ziprasidone(Geodon)。

病人在無人監視的情況下,於12分鐘後疑出現窒息而死亡。法院則以過失殺人的罪名將該院及相關人員起訴,媒體報導內容強調的是「約束致死」,並指責該院有不良紀錄,因2008年也有類似的Never Event而未通報,此外也被指出經營不善、人力短缺、醫護人員訓練不足,又督導不周,導致未即時施與CPR等問題。

此案例,亦同時再次警告民眾在使用 Bean Bag Chair時,要避免Facedown爬在椅上,因在妨間孩童也有多起窒息死亡的意外事件!

所謂"CPI hold"的這個招術,據了解,是大本營在美國Wisconsin州Milwaukee的Crisis Prevention Institute,有名跨國職業保全人員訓練機構所開發的,據說他們在全球已有五、六百萬人,受過這個號稱是非暴力(Non-violent)危機介入訓練。

日本在近10年,也有不少大醫院(不僅限精神科),為員工引進這個預防職場暴力危機的定期防「人災」教育訓練,且頗受好評。

然而從上述的美國案例中,CPI hold 卻被質疑是間接殺害病人的一種,受爭議的身體約束法而朦上陰影,老外可能知道中國功夫的厲害,所以沒有打入中國或台灣市場,但精神科醫院及防暴力演習時,大家各有一套吧!

一般而言,身體約束是一種有治療性質的醫療行為,護理人員可以建議醫師給與病人保護性的約束,但不宜太武斷地擅作主張,大多數的情形,都是憑護士在第一線的觀察,尤其在三更半夜,值班醫師常有偷懶的行為,只有在電話中口頭答應,但實際上並未至床邊評估。

嚴格說,醫師也不一定很懂,但在護士往往沒有能力,做正確判斷時,畢竟醫囑是要由醫師下達或開立的,所以有無替代方案或真正需要該管路?醫師應仔細評估。

所以身體約束到底是為了誰?以病人或自己為中心常有爭議 ....。

護士因人力短缺忙不過來,又怕病人不合作難溝通而惹麻煩,萬一管子被拔掉可能挨罵,又要更多人力才能再插回去,還要寫異常事件通報......

所以寧可把病人綁起來的想法,自然出現,似乎也有一理。

但國人似乎就是不太介意,所以約束病人的接受度比日本高很多。

日本的護理界,自10年前就開始推「零約束作戰手冊」,主要依據是一二十年來,科學論証無法告訴大家,把病人綁起來就能預防跌倒,反而很强調對身體約束的弊端。

偶而會看到約束身體,導致醫糾及死亡事故,美國的FDA曾推估,每年至少有100個約束死亡的案例發生。

為了避免個人偏見,有的醫院不等到換班時,就實施每2小時由不同的護士做評估,也
確是個很有人性的好方法。

約束病人身體的原因及原則很多,日本醫界在面臨護士人力不足的情況下,在前述手冊中仍堅持一個共識,即是「僅限緊急或迫不得已時」。

在通則部分,通常的適應症或狀況包括:

1、病人躁動不安而無法維持某一個治療上必要的姿勢或體位
2、病人有傷害自體或他人的行為(含可能性)且無法施予必要的治療時
3、病人拒絕為了維持生命而有必要的醫療行為時
4、病人亂拔除點滴等醫療管路及儀器(Medical devices)時

下列情形屬於是「有迫切性」而需要約束身體的一部分:

1.氣管內插管
2.身體內插入各種引流管(如腦室,胸腔,腹腔,)
3.中心靜脈導管
4.升壓劑或降壓劑持續給藥(Infusion)時
5.其他治療中或監測生命徵象中的導管(IABP、洗腎、硬膜外腔、動脈等)

身體約束的合併症及負面影響,理應在取得同意時一併講清楚說明白,但如果將相關風險全都印上去的話,篤定會讓很多家屬Say No!

但沒有誠意的告知一半,豈不是以自己為中心嗎?

為了病安精神,不能只講好的!各位~同意吧!

最重要的3項一定要告知,即是:
1. 呼吸功能障礙
2.皮膚障礙如破皮、血行障礙(浮腫,變色)
3.關節拘縮(Contracture)及肌力減退(Loss of muscle tone).
其他還包括心理障礙如喪失自尊心、憂鬱、精神錯亂、欲求不滿、痴呆狀況惡化等,比較不受重視的便秘及失禁在文獻上也都有提及。

意外事故包括:病人跌落床下因沒綁好又爭扎、脖子卡在床欄(Entrapment)或綑綁得太緊,而呼吸困難窒息死亡,及壓瘡(Pressure ulcers)則是上法庭或上媒體的原因,相關者要有賠錢的心裡準備!

總而言之,約束病人身體是有風險的醫療行為,希望醫護人員都有正確的概念,並落實知情同意的原則。

而非硬對不乖不配合的病人,行使「修理」或「教訓」的特權,或為方便行事,自我解脫壓力,而暫時性地限制病人的行動或活動範圍,約束前盡可能與所有相關的Stakeholders溝通,包括:醫療團隊及病人/家屬。

用心訂定SOP(約束辦法標準化),解除約束也要有SOP,適宜修訂鎮靜(Sedation)的準則可與身體約束互補,並講究如何降底使用約束,及各種不會造成病人痛苦的約束方法及工具,這些都是大家要努力的方向!

格主也將於11月的訪查經驗分享會後,再來介紹理想的說明同意書內容,靜請期待!

*圖片轉載自"護理人員可以預防的醫療事故"日文書
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( 知識學習科學百科 )
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引用
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 回應文章

tony
2020/01/25 10:32

在桃園榮總的精神科和風樓住過

真的就是照封面圖片的方式綁病人的

那時候只是想關門換個衣服

就被一堆護士用那種姿勢綁了兩個多小時

謝謝你的這篇文章幫精神科病人說話


剛好看到
2016/10/21 00:01
內容有些偏頗
醫院的所有醫療行為 病人都有權拒絕 但若是所以的治療都拒絕那又為何要來醫院
意外窒息死亡 是極少數案例 而且認真來說 這的確需要說明但 不需誇大議題 需約束病人 多有自我傷害可能且嚴重可能致死
沒有只為醫院好自己好的問題 醫院的所有醫療行為沒有哪個是為了虐待病人的 都有其治療目的
任何醫療同意書上都有副作用合併症的敘述 醫師也會補充說明
封面圖片有惡意誇大嫌疑