上周在媒體看到，美國人瑞藥理學家Frances K.O. Kesley逝世的消息，而讓格主連想到FDA對藥品安全把關的重要性。

原來這位女英雄，就是曾經阻止FDA授權給廠商販賣沙利度胺(Thalidomide)而舉世聞名，這個貢獻之大，讓她得到了甘迺迪總統頒獎，原因就是孕婦服用Thalidomide而生下海豹肢症(Phocomelia)嬰兒的悲劇(全球受害上萬人)，從此告一段落。

小兒科領域的病人安全問題，是今年4月底美國病安基金會(NPSF)在Austin舉辦年會時的重點之一。

格主因當時已報名參加RCA工作坊，失去了機會參加同一時段舉辦的兒科病安論壇而耿耿於懷。

後來有位老美介紹我去買一本叫Pediatric Patient Safety and Quality Improvement, 作者名Frush & Krug的書，回國後一直沒時間看完也掛在心裡，最近終於看完了，然後又被海豹肢症(Phocomelia)相關的訊息刺激了一下，所以這次就來跟大家談談關於兒科病安事件的知識與風險管裡概論。

國內外都曾有媒體大肆報導與小朋友相關的病安事件，例如：美國Josie King的故事，Lewis Blackman(15歲)因注射Ketorolac致胃出血死亡事件，影星Dennis Quaid的雙胞胎(新生兒)遭遇Heparin過量而差點死亡的事件，英國Bristol Infirmary在90年代的心臟手術因術者問題連續死亡的醜聞，東京女子醫大開心手術死亡但被控隱匿案情的事件(12歲)以及Propofol被不當輸注於3歲孩童而死亡的事件。

日本東海大學的早產兒因護士誤認管路(Mix-up)而致死事件，以及發生於國內的北城醫院給錯藥事件，邱小妹(4歲)家暴與轉診事件，新生兒燙傷被ㄠ為泡泡龍事件等等，相信以上個案，都會被永遠留在兒科病安史上或教科書上，其中Josie King的DVD在美國已經成為醫學院常用的教材，但類似案件其實有更多更多。

根據美國2012年的一項調查(National Health Interview Survey)顯示，四分之三的孩童曾在近6個月內去小兒科看過病，因為醫療不良事件(AE)會有一定的比率發生於門住診，所以這麼多人口有這麼多問題是可以預期的。

相信有很多人都聽過因照護者不小心讓小病人跌倒，嬰兒從床上因床欄忘記拉起而摔落地面，頑皮的幼兒爬越床欄或窗戶而摔死，護士抱錯嬰兒給家屬帶走、院內竊嬰事件、送來急診的虐嬰及家暴事件、管路弄錯、管路自拔、幫浦操作錯誤導致肺積水、”漏針”致皮膚潰爛、因身分辨識錯誤導致處置錯誤、誤吞水銀電池、硬幣等異物，誤食(孩童不懂事而吃進有毒的東西)、誤飲有毒的液體或飲料、配膳錯誤導致食物過敏、院方弄錯代理保存的母奶、各式各樣的給藥錯誤.......意外事故不勝枚舉，但以上都有可能發生在醫療環境裡。

與成人同樣，也會發生在孩童的病安事件包括開錯刀(疝氣左右邊弄錯)、輸錯血、送錯檢體等等，以上任何潛在風險或實際發生的傷害事件，依照其傷害嚴重度，都應該要徹底防犯或跨科/跨團隊做檢討(RCA)。

今年5月，英國的家醫科團體公開了2003年至2012年關於小兒病安事件的統計報告，總共1788件當中，有763件造成傷害，9件屬嚴重傷，8件不幸死亡。

作者們認為這樣的發生率算是High incidence，所以建議家醫科醫師的訓練課程一定要包括小兒科，而且使用電子病歷(CPOE)及條碼系統(Bar Coding)可以有效減少給藥錯誤的發生。

主要錯誤大概可歸納成4種型態如下:
1. 延遲診斷和未充分評估病情
2與處置相關(Procedure-related)或治療錯誤，尤其是針對氣喘病及糖尿病
3.與轉診相關(Referral-related)的錯誤
4.處方及發藥錯誤導致藥物過量

一般認為兒科領域較大人容易發生用藥錯誤，機率可能多達3倍，尤其是在NICU，其原因是：
1.藥物動力學依年齡變化大
2.乳幼兒不善於表達也無能力參與醫療，包括質疑醫護人員是否犯錯
3.劑量的計算較大人複雜(Dosing error最常見).常被犯錯的藥物包括Heparin, 胰島素， 類瑪啡止痛藥及抗癌(化療)等高警訊藥物及NSAIDs，類固醇，抗生素等等

在Pediatrics這本雜誌上(2011)，學術團體曾強調過Pediatric Patient Safety政策及一些注意事項
1.用藥錯誤較大人常見  
2.為了大人設計的CPOE系統對預防兒科的給藥錯誤幫助有限
3.預防中央靜脈經血流發生感染的策略(CRBSI Bundled Care)沒有像大人病患族群的成效

但這幾年來，專為兒科病人設計的有 Specific Funtionality之IT功能，尤其是搭配Critical Decision Support System，還是有相當大的進步，目前雖然尚未到達完美的境地，因此醫院應該量測使用者的反應，並發現潛在問題與不足。

而前述的CRBSI，在MedStar Washington的NICU最近剛發表，已達到3年零感染的成績，這樣的醫院正在逐漸增加當中，毫無疑問，可說是普及Bundled Care和手部衛生的功勞！

Cincinati兒童醫院的學者，在一個很大規模的調查(BMJ 2013)當中(n=225家醫院，90,000位孩童)發現，護病比(Nursing staff ratio)會直接影響重住院(Readmission)率，可見護理人力還是兒科病安的重要決定因素。

另外有一篇結合美國與加拿大兒童醫院的大規模研究(n=3419)，學者從中發現CPR只做20分鍾可能太短，住院孩童需要更長時間的 CPR(Prolonged CPR)才能救活他們的生命，因此不要太早放棄。

因從Josie King事件得到了教訓，美國現有很多醫院都提倡，由家屬可以直接啟動急救小組(Rapid Response Team)的制度。

另有一個值得提及的跨國病安運動叫Help Baby Breathe(HBB) Program，這是針對第三世界國家的專業呼籲，學者要求他們在嬰兒出生時，醫院要確保有熟練CPR技術的新生兒專家在場，以免因處理不當而窒息死亡。

結論是，兒科領域的病人安全問題實在是太多了！

從新生兒開始至少到15或16歲，在不同年齡層，會出現不同的安全問題，隨著病人的發育過程，照護者需要跟著他們的變化而調整安全對策，這包括衛教內容是否適合病人的年齡，也需要自我檢討。其他重要策略包括給不同職等的主管及員工上不同的病安課，包括團隊訓練(TeamSTEPPS)與溝通技巧，病安的最終目標是要醫院邁向零容忍的疏失及接近HRO(High Reliability Orgnanization)水準的風險管理。

邀請或鼓勵家屬積極參與醫療在任何醫療單位而且全天都可以，是上述課本中所提的病安策略好辦法。另外，最近倍受注目的儀器與醫衛材(Device)的安全，有些醫療事故是因為這些製品的設計問題，所以使用於兒科領域的東西，需要請專家不斷精進改良才能達到防呆或Fail-safe的地步，最後還有一點非常重要的，即是照護者的意識及態度問題，這就是安全文化，住院中就是病人安全文化，出院前就要做好出院計劃以降低重住院，一旦回到家過日常生活，家長從平常開始就要重視一般的安全文化，格主在網站上也找到了一個國際組織，發現他們很認真呼籲要預防孩童死於各種意外事故，其網站值得給所有照顧孩童健康的人參考:www.safekids.org

＜延伸閱讀＞
＊小女嬰Josie King的故事與病人安全