栓塞治療 將導管放入肝動脈內針對腫瘤治療

肝癌長年位居國內十大惡性腫瘤的前兩名，近年由於篩檢較為普及、治療技術進步，得以較早發現病灶、及早進行治療。50歲的B型肝炎帶原者許先生就是一例，5年前透過例行追蹤檢查時找出一顆2公分的腫瘤，當時醫師建議他採取外科切除手術，這也是目前治療肝癌的首選。

不過今年檢查時，許先生又在肝臟其他地方出現腫瘤、還不只一顆，考量許先生這次的狀況不適合外科手術，因此醫師建議他接受肝動脈化療栓塞術(Trans-Arterial Chemo-Embolization,簡稱TACE)。

栓塞治療屬非根除性療法

肝癌治療可約略分為兩大類：一種是根除性治療，包括開刀、移植和電燒，治療肝癌患者時會優先選擇這類療法，將腫瘤完全去除。另一種是非根除性治療，

雖不易把癌細胞完全根除，但也常有不錯的治療效果，栓塞即屬此類。

若病人肝癌太大（1顆腫瘤超過5公分)、或數目太多（超過3顆，或有2至3顆、但最大那顆超過3公分)，評估患者不適合根除性治療，就會採取非根除性治療，包括栓塞治療、標靶藥蕾莎瓦等，其中栓塞治療是最常見的一種。

栓塞治療堵住肝動脈 餓死腫瘤

肝臟主要有兩道血流供應養分，一條是肝動脈、一條是門靜脈，肝癌的營養來源主要來自肝動脈，因此栓塞治療的原理，就是把導管放到肝動脈打藥，切斷腫瘤的糧食供應、讓腫瘤餓死；至於正常的肝臟，因為還有門靜脈可供應血流，而不會受到影響。

做法是在腹股溝開一個0.5公分的小傷口後進行動脈穿刺，將導線以及導管置入股動脈，然後經由腹主動脈到達供應肝癌的動脈分支，再經由導管將水溶性化療藥 物(主要是小紅莓Doxorubicin)與油性物質(Lipiodol)混合的乳狀液，注射到供應肝癌的動脈分支內，然後再打入栓塞凝膠粒子 (Gelfoam)阻塞，一次治療時間大約1個小時。

油性物質 協助化療藥物發揮作用

若只是單純使用化療藥物，無法有效治療肝癌，所以栓塞治療透過油性物質和化療藥物結合，可以讓化療藥在腫瘤內作用比較久一點，才能讓化療藥發揮作用。臨床上每個醫師選用哪種油性物質或化療藥，做法都不太一樣，不論使用一種化療藥或用多種化療藥，配方設計取決於個別醫師。

栓塞治療為什麼可以愈來愈準確？主要原因是醫材有大幅進步。由於肝臟血管愈到末端會變得愈來愈細，要治療在深處的腫瘤，需要夠細的導管，一般血管導管直徑 6Fr，約等於2mm，現在已經進步到4至5Fr（約1.3至1.65mm）；此外，若找出腫瘤有一條很深很細的血流供應，還有微導管（3Fr，約等於 1mm）可穿在原來導管裡面，讓導管走到更深更細的血管，加以阻斷。

血流有分流 會增加栓塞的風險

栓塞治療本意是要堵住肝癌的「糧食」供應，然而若栓塞物不小心隨著血流跑到其他器官，就可能塞到不該堵住的血流，對身體造成危害。

這種栓塞風險主要來自於肝癌特性，特別是腫瘤比較大的時候，因為會吃到肝動脈附近的靜脈，使得動脈血流一進來就跑到靜脈，這稱為shunt、意思是分流，又分為兩種情形：

若肝動脈和門靜脈分流稱為AP shunt，當腫瘤有AP shunt特性，栓塞時不僅塞住肝動脈，連供應正常肝臟的門靜脈血流也被切斷，就會產生肝衰竭的風險。

若肝動脈和肝靜脈分流稱為AV shunt，當腫瘤有AV shunt特性，栓塞物質塞住的不是門靜脈，所以不會造成肝衰竭，但會從肝靜脈跑到全身循環，首先經右心臟跑到肺部，可能導致肺栓塞；若跑到腦部可能變成腦中風、跑到腎臟就變成腎壞死。

這種分流有些是可以預防的，治療前透過電腦斷層或核磁共振，可知道腫瘤是否有這個特性；但有的時候難以確定是否有分流，需要做血管攝影才能確認。

如果肝癌腫瘤有分流，不代表完全不能做栓塞治療，但是做栓塞治療之前，必須盡量先避開分流，然而堵住分流有技術的困難度，並非百分百可以避開分流，因此若腫瘤存在這兩種分流，栓塞物質仍有跑出去的風險。

3類患者不適合做栓塞治療

肝癌患者接受栓塞治療前，要評估腫瘤特性和肝功能。腫瘤特性主要是看有沒有上述2種分流、腫瘤大小與數目；肝功能則以Child-Pugh評分為準，分為A、B、C三級，A級是肝功能夠好可做、B級要考慮肝指數GOP與GPT來衡量是否可做、C級則不適合做。

肝癌的大小與數目，反而不是做栓塞與否的限制，臨床上不適合做栓塞治療的肝癌患者有三類：一是肝功能最差、Child-Pugh評分屬於C級者；二是有主 門靜脈栓塞患者，這表示腫瘤已經吃到門靜脈的主幹上，而不是只吃到門靜脈分枝，一做栓塞就沒有血流可供應正常肝臟，會導致肝衰竭。三是若患者有肝硬化且使 得門靜脈的血液逆流，一反常態改從肝臟往外流，如同門靜脈被塞住般，也不適合再做栓塞治療。

栓塞次數視病情而異

有些肝癌患者栓塞治療做一次即可、有些人卻需要分多次做，中間的差別取決於肝癌大小、數目和患者的肝功能。若患者的腫瘤不大、數目不多、肝功能評估也好，就可以一次完成；反之就需要保守一點，當腫瘤太大、或腫瘤數目多且長在不同肝葉上，分多次做栓塞比較安全。

若接受栓塞的腫瘤再度復發、或是從肝臟其他地方長出腫瘤，只要評估不屬於絕對不做的禁忌症，就可做栓塞治療，沒有次數的上限。臨床上有患者前後做了20次；每次栓塞治療要間隔多久，主要是看肝功能恢復狀況來決定，快的話約2-3天、慢的話可能需1個月或更久。

雖然沒有既定的栓塞次數上限，不過重複進行栓塞的患者，肝動脈血管內膜因為屢遭破壞，血管會變得狹窄，可能使得「路不通」，導致後來沒有適當的肝動脈可做栓塞，不過這不一定會發生，取決於當初栓塞阻塞程度以及每個人的體質。

栓塞治療可能的併發症

接受栓塞治療後，患者可能會覺得上腹部悶痛、噁心嘔吐、發燒、肝指數上升，統稱為栓塞後症候群(Post Embolization Syndrome,簡稱PES)，這類不適通常相當輕微，給予支持性療法即可緩解。

由於肝動脈分布非常複雜，可能會有分枝與附近的腸、胃或胰臟相通，栓塞時導管若避不開這些分枝，栓塞物質跑到這些地方，就會造成胃腸發炎、消化性潰瘍、胰臟炎、膽囊炎等併發症。

這種併發症的高危險群是重複栓塞的患者，因為栓塞久了，使得肝動脈血管變狹窄，血流會改走側枝循環，就如同高速公路不通時會改走替代道路，但導管可能勾不進去這種又小又彎的側枝循環，若從較遠端進行栓塞，就可能同時堵住其他非目標的血管。

更嚴重的併發症就是肝衰竭。雖然治療前的評估，會把栓塞後可能造成肝衰竭的患者排除，但有些患者的門靜脈明明是通的、評估肝功能也在B級，卻因為無法解釋的原因或個人體質，還是可能產生這類比較嚴重的併發症。

栓塞治療後一個月 追蹤看效果

接受栓塞治療後一個月，可進行電腦斷層或磁振造影追蹤檢查，目前仍以電腦斷層為主，在未打顯影劑的情況下，先看油性物質Lipiodol在腫瘤是否有良好的滯留，若電腦斷層影像很圓、很密、很白，視為有良好反應。

之後打了顯影劑，則是要看會不會顯影，因為肝癌主要是肝動脈供應血流，如果還有活的癌細胞存在的地方就會變白；因此若沒有變白，就代表這次的追蹤狀況良好。

有一種狀況是Lipiodol影像顯示有一個缺角，有可能癌細胞當初血流供應不只有一個來源，栓塞時無法完全堵住所有供應癌細胞的血管、或是導管勾不進去，要確認是否有殘存的癌細胞，就看打顯影劑之後，看影像中的缺角是否有顯影。

另有一種弔詭狀態是因為Lipiodol是白的，但癌細胞有的顯影也是白的，有可能會看不出來，所以有人主張栓塞後還是要用磁振造影檢查，因為磁振造影的 影像，不像電腦斷層那麼白，比較不會受到Lipiodol的干擾，但價格比較昂貴，目前健保規定是電腦斷層或磁振造影，只能擇一來做。

栓塞治療不能視為根治

雖然有些肝癌患者接受栓塞治療後穩定控制，但無法確定是根治，臨床上不乏栓塞後影像看起來效果很好的患者，可能1、2年很好，但第3年同一個位置又復發肝癌，這就是姑息性治療與根除性治療不同處，栓塞治療現在的狀態好、不代表永遠都好。

重複做栓塞的肝癌患者，由於肝功能及肝血管的健康會漸漸變差，以致於栓塞治療的效果愈來愈受限，提醒務必要定期回診接受醫師評估、不要自行服用不必要的藥物，以免肝功能加速惡化。

※延伸閱讀：

‧肝癌栓塞治療出新招（下）

【完整內容請見肝病防治學術基金會《好心肝》2013年7月號63期】

全文引用：http://mag.udn.com/mag/newsstand/storypage.jsp?f_MAIN_ID=78&f_SUB_ID=5639&f_ART_ID=469863