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| 2013/08/14 10:51:32瀏覽4906｜回應0｜推薦1 | |
| 栓塞治療雖然不是肝癌的根除性療法，但透過一次又一次的栓塞，有機會將腫瘤壓制住，延長存活時間。近年來又有新的栓塞物質問世，讓藥物更精準地殲滅腫瘤，病患可經醫師評估後，找出最適合自己的治療方案。 諮詢／梁博欽（臺大醫院影像醫學部主治醫師） 撰稿／張雅雯 1.認識肝癌栓塞治療 將導管放入肝動脈內針對腫瘤治療 肝癌長年位居國內十大惡性腫瘤的前兩名，近年由於篩檢較為普及、治療技術進步，得以較早發現病灶、及早進行治療。50歲的B型肝炎帶原者許先生就是一例，5年前透過例行追蹤檢查時找出一顆2公分的腫瘤，當時醫師建議他採取外科切除手術，這也是目前治療肝癌的首選。 不過今年檢查時，許先生又在肝臟其他地方出現腫瘤、還不只一顆，考量許先生這次的狀況不適合外科手術，因此醫師建議他接受肝動脈化療栓塞術(Trans-Arterial Chemo-Embolization,簡稱TACE)。 栓塞治療屬非根除性療法 肝癌治療可約略分為兩大類：一種是根除性治療，包括開刀、移植和電燒，治療肝癌患者時會優先選擇這類療法，將腫瘤完全去除。另一種是非根除性治療， 雖不易把癌細胞完全根除，但也常有不錯的治療效果，栓塞即屬此類。 若病人肝癌太大（1顆腫瘤超過5公分)、或數目太多（超過3顆，或有2至3顆、但最大那顆超過3公分)，評估患者不適合根除性治療，就會採取非根除性治療，包括栓塞治療、標靶藥蕾莎瓦等，其中栓塞治療是最常見的一種。 栓塞治療堵住肝動脈 餓死腫瘤 肝臟主要有兩道血流供應養分，一條是肝動脈、一條是門靜脈，肝癌的營養來源主要來自肝動脈，因此栓塞治療的原理，就是把導管放到肝動脈打藥，切斷腫瘤的糧食供應、讓腫瘤餓死；至於正常的肝臟，因為還有門靜脈可供應血流，而不會受到影響。 做法是在腹股溝開一個0.5公分的小傷口後進行動脈穿刺，將導線以及導管置入股動脈，然後經由腹主動脈到達供應肝癌的動脈分支，再經由導管將水溶性化療藥物(主要是小紅莓Doxorubicin)與油性物質(Lipiodol)混合的乳狀液，注射到供應肝癌的動脈分支內，然後再打入栓塞凝膠粒子(Gelfoam)阻塞，一次治療時間大約1個小時。 油性物質 協助化療藥物發揮作用 若只是單純使用化療藥物，無法有效治療肝癌，所以栓塞治療透過油性物質和化療藥物結合，可以讓化療藥在腫瘤內作用比較久一點，才能讓化療藥發揮作用。臨床上每個醫師選用哪種油性物質或化療藥，做法都不太一樣，不論使用一種化療藥或用多種化療藥，配方設計取決於個別醫師。 栓塞治療為什麼可以愈來愈準確？主要原因是醫材有大幅進步。由於肝臟血管愈到末端會變得愈來愈細，要治療在深處的腫瘤，需要夠細的導管，一般血管導管直徑6Fr，約等於2mm，現在已經進步到4至5Fr（約1.3至1.65mm）；此外，若找出腫瘤有一條很深很細的血流供應，還有微導管（3Fr，約等於1mm）可穿在原來導管裡面，讓導管走到更深更細的血管，加以阻斷。 血流有分流 會增加栓塞的風險 栓塞治療本意是要堵住肝癌的「糧食」供應，然而若栓塞物不小心隨著血流跑到其他器官，就可能塞到不該堵住的血流，對身體造成危害。 這種栓塞風險主要來自於肝癌特性，特別是腫瘤比較大的時候，因為會吃到肝動脈附近的靜脈，使得動脈血流一進來就跑到靜脈，這稱為shunt、意思是分流，又分為兩種情形： 若肝動脈和門靜脈分流稱為AP shunt，當腫瘤有AP shunt特性，栓塞時不僅塞住肝動脈，連供應正常肝臟的門靜脈血流也被切斷，就會產生肝衰竭的風險。 若肝動脈和肝靜脈分流稱為AV shunt，當腫瘤有AV shunt特性，栓塞物質塞住的不是門靜脈，所以不會造成肝衰竭，但會從肝靜脈跑到全身循環，首先經右心臟跑到肺部，可能導致肺栓塞；若跑到腦部可能變成腦中風、跑到腎臟就變成腎壞死。 這種分流有些是可以預防的，治療前透過電腦斷層或核磁共振，可知道腫瘤是否有這個特性；但有的時候難以確定是否有分流，需要做血管攝影才能確認。 如果肝癌腫瘤有分流，不代表完全不能做栓塞治療，但是做栓塞治療之前，必須盡量先避開分流，然而堵住分流有技術的困難度，並非百分百可以避開分流，因此若腫瘤存在這兩種分流，栓塞物質仍有跑出去的風險。 3類患者不適合做栓塞治療 肝癌患者接受栓塞治療前，要評估腫瘤特性和肝功能。腫瘤特性主要是看有沒有上述2種分流、腫瘤大小與數目；肝功能則以Child-Pugh評分為準，分為A、B、C三級，A級是肝功能夠好可做、B級要考慮肝指數GOP與GPT來衡量是否可做、C級則不適合做。 肝癌的大小與數目，反而不是做栓塞與否的限制，臨床上不適合做栓塞治療的肝癌患者有三類：一是肝功能最差、Child-Pugh評分屬於C級者；二是有主門靜脈栓塞患者，這表示腫瘤已經吃到門靜脈的主幹上，而不是只吃到門靜脈分枝，一做栓塞就沒有血流可供應正常肝臟，會導致肝衰竭。三是若患者有肝硬化且使得門靜脈的血液逆流，一反常態改從肝臟往外流，如同門靜脈被塞住般，也不適合再做栓塞治療。 栓塞次數視病情而異 有些肝癌患者栓塞治療做一次即可、有些人卻需要分多次做，中間的差別取決於肝癌大小、數目和患者的肝功能。若患者的腫瘤不大、數目不多、肝功能評估也好，就可以一次完成；反之就需要保守一點，當腫瘤太大、或腫瘤數目多且長在不同肝葉上，分多次做栓塞比較安全。 若接受栓塞的腫瘤再度復發、或是從肝臟其他地方長出腫瘤，只要評估不屬於絕對不做的禁忌症，就可做栓塞治療，沒有次數的上限。臨床上有患者前後做了20次；每次栓塞治療要間隔多久，主要是看肝功能恢復狀況來決定，快的話約2-3天、慢的話可能需1個月或更久。 雖然沒有既定的栓塞次數上限，不過重複進行栓塞的患者，肝動脈血管內膜因為屢遭破壞，血管會變得狹窄，可能使得「路不通」，導致後來沒有適當的肝動脈可做栓塞，不過這不一定會發生，取決於當初栓塞阻塞程度以及每個人的體質。 栓塞治療可能的併發症 接受栓塞治療後，患者可能會覺得上腹部悶痛、噁心嘔吐、發燒、肝指數上升，統稱為栓塞後症候群(Post Embolization Syndrome,簡稱PES)，這類不適通常相當輕微，給予支持性療法即可緩解。 由於肝動脈分布非常複雜，可能會有分枝與附近的腸、胃或胰臟相通，栓塞時導管若避不開這些分枝，栓塞物質跑到這些地方，就會造成胃腸發炎、消化性潰瘍、胰臟炎、膽囊炎等併發症。 這種併發症的高危險群是重複栓塞的患者，因為栓塞久了，使得肝動脈血管變狹窄，血流會改走側枝循環，就如同高速公路不通時會改走替代道路，但導管可能勾不進去這種又小又彎的側枝循環，若從較遠端進行栓塞，就可能同時堵住其他非目標的血管。 更嚴重的併發症就是肝衰竭。雖然治療前的評估，會把栓塞後可能造成肝衰竭的患者排除，但有些患者的門靜脈明明是通的、評估肝功能也在B級，卻因為無法解釋的原因或個人體質，還是可能產生這類比較嚴重的併發症。 栓塞治療後一個月 追蹤看效果 接受栓塞治療後一個月，可進行電腦斷層或磁振造影追蹤檢查，目前仍以電腦斷層為主，在未打顯影劑的情況下，先看油性物質Lipiodol在腫瘤是否有良好的滯留，若電腦斷層影像很圓、很密、很白，視為有良好反應。 之後打了顯影劑，則是要看會不會顯影，因為肝癌主要是肝動脈供應血流，如果還有活的癌細胞存在的地方就會變白；因此若沒有變白，就代表這次的追蹤狀況良好。 有一種狀況是Lipiodol影像顯示有一個缺角，有可能癌細胞當初血流供應不只有一個來源，栓塞時無法完全堵住所有供應癌細胞的血管、或是導管勾不進去，要確認是否有殘存的癌細胞，就看打顯影劑之後，看影像中的缺角是否有顯影。 另有一種弔詭狀態是因為Lipiodol是白的，但癌細胞有的顯影也是白的，有可能會看不出來，所以有人主張栓塞後還是要用磁振造影檢查，因為磁振造影的影像，不像電腦斷層那麼白，比較不會受到Lipiodol的干擾，但價格比較昂貴，目前健保規定是電腦斷層或磁振造影，只能擇一來做。 栓塞治療不能視為根治 雖然有些肝癌患者接受栓塞治療後穩定控制，但無法確定是根治，臨床上不乏栓塞後影像看起來效果很好的患者，可能1、2年很好，但第3年同一個位置又復發肝癌，這就是姑息性治療與根除性治療不同處，栓塞治療現在的狀態好、不代表永遠都好。 重複做栓塞的肝癌患者，由於肝功能及肝血管的健康會漸漸變差，以致於栓塞治療的效果愈來愈受限，提醒務必要定期回診接受醫師評估、不要自行服用不必要的藥物，以免肝功能加速惡化。 2.肝癌栓塞療法出新招 新法讓藥物「火力」更集中 第一招 直搗腫瘤 釔90微球體做體內放療 肝癌治療的另一個新進展是釔90微球體。這是一種放射性物質，利用栓塞治療原理，將之送入肝腫瘤處，以求更精準地殲滅癌細胞。 不同於傳統栓塞治療是一種化療，釔90微球體屬於放射性治療的一種，它是利用含有放射性元素釔90的微球體，以導管輸送至肝腫瘤的部位，微球體會在腫瘤附近進行2周的放射線治療，宛如埋入一顆地雷，在體內引爆，「炸死」癌細胞。因此也不同於傳統的體外放射治療，釔90微球體是一種體內放療。 腫瘤入侵主門靜脈 有機會治療 若傳統栓塞療法效果不好、或無法耐受傳統栓塞治療造成副作用的肝癌患者，釔90微球體可作為替代治療方案，且釔90微球體的顆粒，比載藥型栓塞微粒還小，可以跑到更深處的血管內，因此可適用的對象會比傳統栓塞與載藥型栓塞微粒更廣一點，比如腫瘤已侵犯到主門靜脈的患者，原本屬於栓塞治療的禁忌症，仍可考慮接受釔90微球體治療；至於肝功能太差而不適合栓塞者，基本上仍不建議釔90微球體治療。 釔90治療前要先做核醫評估 釔90是一種相當純的ß射線放射性物質，輻射範圍僅有1.1公分，加上半衰期時間短，安全性高，所以可用於體內放射治療。 接受釔90微球體體內放療前要先做評估，把導管放到想治療的部位，做核醫(Tc99-MAA, 鎝99聚合白蛋白)檢查，利用一種對人體無害的診斷用蛋白(Tc99-MAA)，由於該分子大小與釔90微球體相似，可模擬釔90在人體內的分布狀態。 評估的指標包括：第一，要看分布在腫瘤和非腫瘤的比率是否夠大，以確保這個體內放療是在殺死腫瘤、而不是傷害肝臟；第二要看會不會有超過20%的微球分流到肺部，這類患者若做釔90，會有放射性肺炎的風險，就不適合做；再來要將肝臟流到腸、胃的側枝血管先堵住，以預防做釔90時，放射物質流入腸胃道造成嚴重潰瘍。 新療法的治療效果仍有待驗證，且費用昂貴約需70、80萬元，健保不給付需自費。考量付出的龐大醫療成本，建議肝癌患者若無法開刀根除腫瘤，仍應優先考慮傳統的栓塞治療；若效果不好，再嘗試這些新療法。 第二招 栓塞物質新選擇：載藥型栓塞微粒 傳統的栓塞治療，是透過油性物質Lipiodol與化療藥混合，讓化療藥能在腫瘤待久一點，然而觀察發現，化療藥在術後短時間內，仍然會跑到全身血液循環中，無法集中於腫瘤處，因此，栓塞物質有了新的發展，其中之一就是載藥型栓塞微粒。 載藥型栓塞微粒運用電荷原理 載藥型栓塞微粒是將化療藥，載入栓塞微粒球，讓帶正電荷的化療藥可被帶負電荷的微球吸附，一起注入要栓塞的肝動脈分枝後，再緩慢的讓化療藥在腫瘤位置慢慢釋放。 目前的實驗證據顯示，可以讓化療藥有更長時間停留在腫瘤，化療藥就不容易進到全身血液循環，因此化療導致的全身性副作用較低；也比較不會跑到其他正常肝臟部位，肝功能受影響程度也比較小。 另一個好處則是，載藥型栓塞微粒的顆粒比較均勻且比較小，可以到更深更遠的腫瘤處，而不會因顆粒大小不均，在導管發射處沒多遠就堵住。 可降低化療引起的副作用 因此，載藥型栓塞微粒與傳統栓塞治療相比，一樣是運用化療，只是載具不同，載藥型栓塞微粒可控制化療藥的釋出，進而降低全身性的副作用，但治療效果是否優於傳統的栓塞治療，目前還沒有定論，有報告指出和傳統栓塞效果差不多或略好一點。 載藥型栓塞微粒適用對象，和傳統栓塞治療一樣，不過有人認為因為這項治療對肝功能的影響較小，若原本評估屬Child-Pugh評分B級，也就是肝功能不那麼好的患者，傳統栓塞治療認為未必適合做，但或許可做載藥型栓塞微粒。費用方面，載藥型栓塞微粒自費一瓶6萬元，一次可能使用到1~2瓶，龐大的醫療費用也是病患需考量的一大要素。 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 〔Ｑ＆Ａ〕 Q：不管多大的腫瘤都可以用栓塞嗎？ A：肝腫瘤的大小與數目，不是做栓塞的限制，只要在評估上不屬於絕對不能做栓塞治療的三類肝癌患者，都可以做栓塞治療。 Q：栓塞治療是否較容易復發？ A：栓塞屬於姑息性治療，無法保證不復發，與手術等根除性治療相比，確實有可能復發。然而臨床上也有肝癌患者，栓塞後追蹤好幾年都沒有復發、甚至後來腫瘤就消失不見，但目前沒有辦法事先預測哪種腫瘤或哪類患者，會有這種類似根治的效果。 Q：如果栓塞與電燒都可以做，先選擇哪一種？ A：選擇哪一種治療應經醫師評估，通常建議先做栓塞再電燒，因為先栓塞後，電燒只需治療殘存的癌細胞，可縮短電燒的時間。若先電燒，則殘存癌細胞的供應動脈通常很小，反而增加栓塞的難度。電燒屬於根除性治療的一種、栓塞則是非根除性治療的一種，這兩種療法可以合併使用，尤其若腫瘤較大，合併治療的效果會比單純電燒好。 3.肝癌栓塞治療分享 栓塞12次 何維信：克服恐懼 栓塞沒那麼可怕 民國99 年的中秋節，是何維信教授一輩子都不會忘記的日子，那一天，原本他和家人準備帶著月餅去木柵山上賞月，不料沒能見到月亮升起，他就被救護車送進了醫院。從來沒想過自己會生重病的他，在那一天被宣判罹患肝癌，而且，腫瘤已經有12公分大，大到都已經破掉、出血，才發現。從那一天起，他就和肝腫瘤奮戰至今，累積的栓塞次數已達12次。 撰稿／黃靜宜 65歲的何維信曾是政大地政系教授，民國98年從政大退休後，原想再教個幾年，作育更多英才，不料就在隔年轉赴另一所私校教書時，發現肝腫瘤大到破裂。他記得，那天在家中突然打了一個很劇烈的噴涕，隨後即感覺腹部劇痛、臉色蒼白，站都站不住。家人趕緊叫來救護車火速送進醫院，一連串檢查下來，很快就確定他體內不知何時已經有12公分的肝腫瘤。 乍然得知，他簡直驚嚇得六神無主，因為他從來不知道自己有B型肝炎帶原，也壓根沒想過自己會跟肝癌扯上關係，但疾病卻來的如此快又猛，在短短一個月內，他被迫接受自己得了肝癌，而且因為破裂出血，緊急動了止血手術，並且做了第一次的肝癌栓塞治療。 第一次栓塞治療 萬分恐懼 栓塞是什麼？他完全沒概念，也來不及多做思考，就被送進治療室。因為一切都太突然、也太陌生，加上治療環境光線陰暗，或許也夾雜著恐懼，第一次的栓塞治療對他而言就像一場夢魘。過程中他不斷發冷、顫抖，治療後的反應也十分劇烈，回想起來就像從鬼門關走了一圈。那次住院前後總共將近一個月，入院前體重還有65公斤，出院剩下54公斤，足足少了11公斤。 出院後，他的擔憂和恐懼只有更加劇，因為不知道怎麼保養身體、怎麼吃等，一連串的問號困擾著他，脾氣也愈發暴躁，「那段時間最辛苦的是太太，要照顧一個身心都大受震撼的先生。」 之後，兒子幫他上網找資料，他決定轉至臺大醫院許金川教授門診。由於他的肝腫瘤位置位於兩葉肝臟中間，外科醫師評估過並不適合開刀，所以只能持續靠栓塞治療。雖然第一次栓塞經驗十分難受，但求生的意志更甚於害怕，加上閱讀許多資料、家人的陪伴支持，之後的療程就順利多了。 他的經驗裡，栓塞時間最長一個多小時，最短30、40分鐘就結束。栓塞後的感覺每次都不太一樣，有時會發冷、嘔吐、發燒，有時無明顯症狀，不是每一次都有劇烈反應。最長住院10天，最短2天就出院了。若有發燒才需多觀察幾天。 每次栓塞後的肝癌變化，要隔2、3週回診照電腦斷層，才能知道。截至目前為止追蹤看起來的效果不錯。 今年4月他做了第12次的栓塞。為了對付這12公分的大腫瘤，他足足戰鬥了將近3年。每次治療時，導管要從鼠膝部的動脈血管伸進去，次數愈多的話，最怕動脈會鈣化，所幸他目前尚無此一問題。 從谷底走出 坦然面對病情 何老師一直以為自己很健康，歷經此次肝癌破裂才知自己竟然有B肝帶原，所以他格外難以接受。生病後的他一度十分沮喪，變得不愛說話、不愛接觸人群，但是隨著他對肝癌的了解愈多，且翻閱許多心靈成長書籍，讓他逐漸坦然面對。 今年4月份他參加本會的病友團體活動，「看到許多病友活得很自在，為什麼我不能？」得知自己並不孤單，讓他心房逐漸敞開。現在的他恢復以往的健談，生活更是充實，每天早上固定到大安森林公園運動；只要有邀約或活動，「時間許可，一定都會參加」。因他深知自己一定要走出去，才不會困在疾病的陰霾裡。 栓塞12次的紀錄，比起病情嚴重到連栓塞都無法做的病人，他還算幸運；但比起能夠開刀切除肝腫瘤的人，他的磨難又嫌多了些；不過，何維信並不怨天尤人，現在的他就是務實地面對生命的挑戰，勇敢迎接一次又一次的治療。他說，對抗疾病的信心很重要，他建議病友，找到一位信任的醫師，好好配合治療，機會才會站在你這邊。 何維信小檔案 年齡：65歲 職業：大學退休教授 家庭：已婚，育有二男 病史：民國99年9月因為肝癌破裂出血，腹部劇痛，才知自己罹患肝癌，開始一連串的治療。截至今年4月已做過12次栓塞、1次電燒，病情穩定控制中。 內容著作權屬於【財團法人肝病防治學術基金會】所有，更多資訊請上好心肝全球資訊網：http://www.liver.org.tw/index.php 
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