◎林口長庚影像診療部副部主任 洪建福

一般所稱原發性肝癌又稱為惡性肝腫瘤或肝細胞癌，是一種源自於肝細胞不被控制的異常分裂而形成的癌化腫瘤。它的形成與感染 B 型、C 型肝炎或酒精性肝炎有關。持續進行性的炎症反應會導至肝臟在經自然修復中產生肝臟實質的纖維化和硬化，其中 5～10% 的病人最後會罹患肝癌。初期肝癌的症狀通常不明顯，所以很難偵測到，一旦有症狀出現，腫瘤通常都已經比較大，或者侵犯到肝臟附近的臟器。有些肝癌位於肝表面，會以破裂出血的腹部急症表現。

正常肝臟的血液，70～75%是由腸道及脾臟回流的門靜脈供應，25～30%是由肝動脈提供，而肝癌細胞養分 90～95%源自於肝動脈，所以可以利用阻斷動脈血流的方法，使肝癌細胞因缺少養分供應而壞死。而正常肝細胞則由門靜脈供應血液，仍可保持機能。這就是利用動脈栓塞，治療肝癌的基本原理。

經由病史的詢問，肝功能及腫瘤標記（甲型胎兒蛋白）檢驗、超音波、電腦斷層、磁振攝影、切片檢查，確立肝癌診斷後，醫師會依據腫瘤大小、位置、數目、肝硬化程度、患者的年齡及身體的一般狀況，建議治療方式。治療的方式包括經皮純酒精或醋酸注射法、電頻燒灼法、手術切除、換肝手術、放射線治療、化學治療、標靶治療及經導管肝動脈栓塞術。有時會合併兩種以上的治療方法，期能得到最好的效果。

肝動脈栓塞術是由放射診療科醫師來執行。首先要進行肝動脈血管攝影，確認肝血管構造、腫瘤位置、腫瘤營養血管及腫瘤侵犯組織之情況。導管經由患者的鼠蹊部置入股動脈後，沿著股動脈逆行入腹部主動脈和深入肝動脈。在這些血管分枝以自動注射器注入適量對比劑，進行血管造影，以了解肝動脈的分布，肝門靜脈的暢通度及腫瘤位置，大小及數目等。經評估後，若患者適合做肝動脈栓塞，則醫師會將導管送到接近肝癌的地方，注入栓塞物質，阻斷其動脈血流，使肝癌細胞壞死。

治療後病人會因癌細胞壞死或藥物作用引起的栓塞後症候群而出現上腹疼痛、發燒、腹脹、嘔吐現象。肝功能也會輕微衰退，但通常會於 10～12 日後回復。少部分會有較嚴重之炎症反應，如肝膿瘍甚至引起菌血症。有時栓塞物質會迷走到標的區外的臟器引起膽囊壞死、胃腸道出血、急性胰臟炎、脾臟膿瘍等併發症。對肝功能代償嚴重失調之患者，做完肝動脈栓塞術，有可能引起肝衰竭而致死。由於個人體質不同、病況不同，偶發情況之變異，併發症尚難完全避免。

肝動脈栓塞術可依部位分為全肝栓塞、擴大肝葉栓塞、肝葉栓塞、肝段栓塞及亞肝段栓塞。若肝功能正常，肝硬化程度不嚴重，則可做較大範圍之栓塞。反之，肝功能不好，嚴重肝硬化，門脈高壓或嚴重動脈門脈分流，則應縮小栓塞之範圍，或者進行多次分段栓塞。

栓塞物質包括抗癌藥物、碘化油、明膠海綿、普通微球、載藥微球、微囊、金屬栓子等。理想的栓塞物質應對人體損傷小、價格便宜、方便使用、容易取得，目前尚無一種栓塞物質有這種特性。較為常用栓塞物質為碘化油、明膠海綿、載藥微球。1979年日本學者中熊健一郎首先發現碘化油可選擇性長期滯留於肝癌及子結節內，有的長達數個月到１年以上。組織學上碘化油主要滯留在肝竇，肝組織間隙及 25～250 m的小動脈內。其長期滯留原因為肝癌有豐富血流供應，虹吸作用強，碘化油對肝癌的親和作用大，肝癌局部缺乏 Kupffer細胞無法清運碘化油，脂質代謝功能失調。利用碘化油的這種特性，與抗癌藥物混合制成乳化劑打入腫瘤，再以明膠海綿或微粒球阻斷動脈血流，促使肝癌細胞壞死。（見圖一、圖二、圖三）

也有學者以微細導管深入肝動脈的亞段分枝，慢速將碘化油與抗癌藥物之乳化劑打入腫瘤及其供血小動脈，到壓力平衡時，肝動脈與門靜脈交通之竇前瓣會打開，這些乳化劑則由此通道進入小門靜脈，將腫瘤之血流供應完全阻斷，造成完全壞死。甚至腫瘤周圍之正常肝組織亦完全梗塞，產生所謂的亞肝段壞死。此法可稱亞肝段栓塞法，也有人美其名為內科的亞肝段切除術，這種栓塞法對小型肝癌具有根除治療的效果。

新型載藥微球可視為改良式的肝動脈化療栓塞術，利用載藥微球可裝填帶有正電荷的化療藥物的特性（主要的搭配藥物為俗稱小紅莓的Doxorubicin），讓化療藥物局部在腫瘤位置緩慢釋放。因化療藥物不會大量分散至全身，患者較毋需擔憂落髮、骨髓抑制及化療藥物伴隨的心臟毒性。治療後病人肝功能的損傷較小，栓塞後之疼痛較輕微，可縮短恢復期（比較見下表一）。

若晚期肝癌病人已不適合肝動脈化療栓塞治療，或試過栓塞治療但效果不彰者，「釔 90 微球體—選擇性體內放射性 診 療（Selective Internal RadiationTherapy, SIRT）」可提供一線新希望。

釔 90 微球體是帶有釔 90 放射線性同位素之微球體，藉由釔 90 放射性同位素可釋放高能量的貝他射線摧毀癌細胞。組織內最大射程為 1.1 公分，半衰期為 64.1 小時。治療流程分為兩階段：治療前 7～14 天需作核醫「肝內鎝標記巨聚合白蛋白掃描」（Intrahepatic Technetium MAAScan），以測定肺分流百分比並計算出腫瘤與正常組織比率（T/N ratio），確認肝臟的動脈結構，同時預先栓塞通往胃腸的側枝血管，以避免釔 90 微球體誤植入胃腸。治療前進行跨科治療小組劑量討論會，依據病人腫瘤與正常組織比率、肺分流百分比、肝功能及腫瘤大小以訂定最佳劑量。治療當天由放射線介入科醫師經由股動脈置入肝動脈導管，透過導管注入釔 90 微球體。

釔 90 微球體直徑約為頭髮的 3 分之1，跟腫瘤微細血管的直徑（25～75 m）相當接近，所以會隨著血流停駐在遠端的微細血管中，數以千萬的微球有相當好的腫瘤覆蓋率，可對腫瘤進行約兩個星期的放射性照射，以相較體外放射治療，釔 90 可提供較高的輻射劑量（>120Gy）殺死肝腫瘤。（示意圖見圖四)由於是選擇性針對肝腫瘤進行照射，相較於傳統體外照射療法會把正常肝細胞一併殺死的問題減至最低。手術時間約需 2～3 小時，手術後隔天即可出院，多數病人只要進行一次療程即可，不似介入性栓塞或化療需反覆多次治療，較能提高病人及其家人的生活品質。多數病人反應該療法副作用低，沒有一般動脈栓塞後嚴重疼痛、發燒及壓迫感的不適，僅於治療後 1～2 週內反應有類似感冒的症狀，如胃口不佳等，於 1個月內可恢復正常。

但釔 90 微球體—選擇性體內放射性治療目前尚無健保給付，病人需自費使用。所以與其他國家不同，台灣的病人絕大部分屬於栓塞失敗或其他治療無效的情況下才求助該療法，但即使將釔 90微球體放在後線治療，仍有高達 8 成左右的腫瘤控制率，建議未來若肝動脈栓塞術治療兩次無效的病人可考慮釔 90 微球體—選擇性體內放射性治療。

肝癌的預後受諸多因素的影響，很難決定那一種肝癌治療方法的預後最好。一般而言，5 公分以下之結節型者，腫瘤與全肝體積比率小於 50%者，具有豐富血流供應者，未侵犯門靜脈者，有包膜者，肝硬化程度較輕者，具有較好的預後。治療方式的選擇，治療的時機，在各家醫院會因設備，人員專長的不同，而有不同的考量。患者應與主治醫師深入討論，分析利弊得失選擇一種或兩種以上混合治療方式，才能有效提高生存率。

全文刊載：長庚醫訊/醫學報導