曾經有位醫生跟我說，醫療行為，大體上而言，可分為三大類：

• 延長生命：例如癌症、衰老等等；
• 解除病痛：例如感冒、潰瘍等等；
• 加值療護：例如整型、減肥等等。

你認為健保的資源用於這三大類的醫療行為的"合理"比例應該是多少？如果真有"合理"比例的話，醫院可以對病患說「對不起！今年延長生命的費用申請已經沒了！」 這樣的話嗎？就某種程度而言，醫生可以判病患死刑嗎？

讓我們繼續來看，泰倫斯如何地靠新藥物來對抗癌細胞的成長，看他如何幾乎是被迫地來延長生命。

* * * *

就在泰倫斯聽從Bukowski 醫生的建議之後，他靜靜地觀察與等候了三年。2005年12月的一次掃瞄，醫生發現泰倫斯肺部的癌細胞開始成長了。

這時候剛好有新的抗癌藥物上市，主要是用來阻礙癌細胞腫瘤的血管，以便抑制腫瘤的成長。於是Bukowski 醫生就介紹泰倫斯到費城那兒的Flaherty醫生去接受新的抗癌療法。

Flaherty醫生所使用的新藥是 Genentech 藥廠的 Avastin 以及Bayer 藥廠的 Nexavar，當時這兩種藥都還是臨床人體實驗階段，所以不用錢。2006年3月泰倫斯開始接受靜脈注射 Avastin 並同時口服 Nexavar。接受新藥治療所產生的負作用讓泰倫斯很吃力，包括發疹以及令人虛弱的胃痛。泰倫斯每兩個禮拜就得接受一個小時的 Avastin 靜脈注射，他的家人每個月都期待肺部掃瞄的結果。

一開始，似乎沒效；一陣子之後，腫瘤開始變小。於是泰倫斯的生命被繼續延長。可是，泰倫斯的體力在抗癌藥物所產生的負作用的摧殘之下，越來越虛弱，幾乎無法進行日常活動，於是就在2007年5月，泰倫斯決定不再接受Avastin 靜脈注射。

在2007年8月的一次掃瞄，醫生發現泰倫斯肺部的癌細胞又開始成長了。於是泰倫斯只好再接受每兩星期一次的 Avastin 靜脈注射。生命被繼續延長。這時候，Avastin 已經不是人體實驗階段，醫院一劑就要價美金27,360 (台幣超過88萬呀！唉呀呀~~)。可是保險公司也不是省油的燈，後來保險公司只支付每劑美金6,566.40，而且泰倫斯一毛也不用付。請問，中間的差額是如何作帳呢？是醫院自願虧損嗎？是誰在幫泰倫斯支付每劑美金6,566.40 的 Avastin 靜脈注射呢？就是那群由公司代繳高額保費卻極少看醫生的廣大就業民眾啦！

泰倫斯的生命雖然被繼續延長，可是身體卻越來越衰弱，體重直直落，走路靠拐杖，整天地咳、咳、咳。直到有一天，泰倫斯已經虛弱到無法從椅子站起來。

艾曼達不願就此放棄，2007年11月8日，她帶著泰倫斯去見專攻癌政的胸腔醫生，可是得到的建議卻是讓泰倫斯接受「安寧醫療」(hospice)。安寧醫療就是讓病人好好地死的醫療，安寧醫療絕對不會有任何延續生命的醫療行為，頂多是減輕疼痛。安寧醫療？艾曼達想都不想！因為當時泰倫斯已經虛弱地癱在醫院的地板上，醫生只好讓他住院了。

2007年11月11日泰倫斯出院，當天有位醫生拿X光掃瞄結果給艾曼達看：上百個癌細胞腫瘤分佈在泰倫斯的肺部。可是艾曼達跟Flaherty醫生(也就是喜愛從事新藥臨床人體實驗的那位醫生)認為別的醫生對泰倫斯的癌症放棄得太早了，他們決定嘗試另外一種新的抗癌藥物，Sutent，是類似 Avastin 的標靶治療型藥物，每日一劑，每劑美金200元。Sutent比 Avastin 省多了，可是負作用卻有過之而無不及，除了發疹以及令人虛弱的胃痛之外，它還會造成血管阻塞，甚至於中風！2007年11月15日泰倫斯開始服用Sutent。

泰倫斯的生命雖然被繼續延長，可是身體卻越來越衰弱，這時他已經無法獨自下床。艾曼達於是請了看護來照顧泰倫斯。

2007年12月7日當看護正要離去時，他發現泰倫斯的嘴角吐沫並且流血，於是趕緊叫救護車，大伙手忙腳亂地從狹窄的樓梯將泰倫斯扛上救護車。在急救病房，醫生看泰倫斯表情有點怪怪的，於是問他：「你叫甚麼名字？」 泰倫斯正確地回答。醫生再問：「今天是幾月幾日？」 泰倫斯面露呆滯，無法回答；醫生再問：「總統是誰？」 泰倫斯回答：「那個白癡布希！」 當晚，泰倫斯住進加護病房。艾曼達同意醫院採用Code-A，也就是盡力但不搶救的意思。

兩天之後，泰倫斯的腦部掃瞄結果，顯示癌細胞已經入侵腦部，而且有數百處的局部腦血管阻塞。Flaherty醫生也來到醫院，看著腦部掃瞄結果，嘆息著說：「我不曉得會演變成這樣子。」 當天下午，艾曼達簽署讓泰倫斯接受安寧醫療的同意書。

泰倫斯病房內的醫療儀器開始撤出，安寧看護、社工、牧師，以及咨詢顧問開始接觸病患的家屬，整個醫療重心由「延長生命」的緊張轉為「結束生命」的緩和。接下來三天的安寧醫療費用是美金14,022，而之前四天的醫療費用是美金43,711。泰倫斯於三天後去逝，他還來不及嘗試更多抗癌藥物的臨床人體實驗，例如 Novartis 藥廠的 Afinitor，以及 GlaxoSmithKline 藥廠的 Votrient。

泰倫斯的七年「延長生命」醫療總共花費美金618,616，其中三分之二的費用是發生於最後的24個月。直到今天，這些治療是否真的有效，沒人有把握，只能用統計學來混過去。整個醫療過程產生了5,000張的表格與報告，分別來自於6 間醫院、4間保險公司、老年醫療保險、三位腫瘤科的醫師，以及一位手術外科醫師。其中有幾筆令人極為訝異的費用，譬如說，相同的胸部掃瞄費用，有醫院就是比別間貴12倍；相同一筆美金3,232元的掃瞄，一家保險公司支付醫院80%，另一家保險公司卻只支付醫院24%。

那麼艾曼達到最後總共付了多少錢呢？只有美金9,468元！因為各家保險公司與各間醫院討價還價的結果，總醫療費用由美金618,616降低到美金254,176，足足打了四點一折！

* * * *

讀完這個故事，你是否看到健保的問題了呢？是止痛藥、消炎片、胃藥、降血壓等等一般用藥的藥價黑洞？是保費計算方式？是極端沒有效率的行政作業與病歷資料？嘿，有空再聊囉！