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| 2020/03/21 11:13:52瀏覽403｜回應1｜推薦0 | |
| 邸利會
最近的新冠肺炎疫情，用一個詞來概括是 “喜憂參半”。 好消息是，中國的疫情逐步收尾，各地馳援湖北、武漢的醫療隊將陸續分批返回。17日，有41支、3675人踏上歸程，在這期間，他們付出了艱苦卓絕的努力，援助了14所方艙醫院、7所定點醫院。 壞消息是，世界範圍的疫情卻愈發嚴峻。截至北京時間3月20日23時，中國以外的新冠肺炎确診病例超過17萬例，是中國本土确診病例的2倍。 与此同時，中國疫情防控的新挑戰是，國外輸入型的病例幵始增加。截至16日，全國邊檢机關共發現在境外疫情嚴重國家和地區有旅行史的入境人員6.7萬余人次。截至20日12時，北京市累計報告境外輸入确診病例76例。 中國能否經受新一輪的考驗？未來疫情的走向如何？怎么做才是更好的防控？ 香港大學李嘉誠醫學院生物醫學學院教授金冬雁告訴《知識分子》，這些問題的答案就隱藏在武漢，回答這些問題對于指導防控有重要意義── “大多數學者都預期疫情不會完，我也將人傳人自然結束的可能性從五成調低至四成甚至三成。其實答案都在武漢，好好研究武漢的資料就能找到疫情發展的脈絡。武漢積累了好几代的病例，包括病毒傳播力、致病性、無癥狀傳播等問題都可以找到答案，甚至离群体免疫有多遠也可以判斷。” 在最新發表在 Cell & Bioscience 的文章中，金冬雁團隊提出了亟待解決的九大關鍵性問題。在他看來，這些問題能否得到解答，對未來疫情的走向至關重要。 一問：武漢封城后，病例為何激增？ 為了遏制疫情的蔓延，1月23日，武漢封城。這一史無前例的措施取得了明顯效果。不過，在封城之后，武漢的确診病例曾一度激增。為什么？ 是因為封城之前已經有大量的感染人數，還是在家庭、醫院和社區傳播方面，防控不力？ 基于輸入其它國家、來自武漢的病例看，曾有研究預測，2020年1月25日，在武漢的感染人數可能已超過7萬人。之前，在《賽先生》的報道中，金冬雁曾建議，應該在武漢選取几個代表性的居住區做細致的分析，然后推導一個全貌，看受感染人數和無癥狀病毒攜帶者的數量是不是确實被嚴重低估了。 具体來說，應該全面檢測居住區內所有人的病毒RNA、抗原、抗体，确定哪些人是感染后康复的，哪些是還在感染患病中，哪些是無癥狀的攜帶者。 另外，由于年初也是武漢季節性流感的高峰，同時檢測分析流感病毒的RNA和抗原也有幫助，可以判定季節性流感是不是已經結束，現在還有多少人受到流感病毒感染。基于這些結果，不僅可以為高危人群訂制精准的防控措施，在醫院里，也可以把患流感的人分出來，避免他們受到新冠病毒的感染。 二問：新冠病毒的傳播力究竟多強？ 第二個急需回答的問題是，新冠病毒在人与人之間傳播几代以后，到底有多大的傳播力和致病性？ 第一代，病毒從動物跳到人，第二代人傳人。与這二代比較，往后几代的病毒的傳播力或傳染性是不是增加了，其致病性是不是減弱了？或者，該病毒在人傳人几代后，是不是變得更不容易傳播？如果對武漢所有的确診病例做一個回顧性調查，應該會得到很多寶貴的信息。 作者認為，回答這些問題對于判定世界大流行的最終結局非常關鍵── “如果傳播力減弱了，那么疫情可能最后會終結，新冠病毒會在人群中得到根除。相反，如果病毒能夠持續有效傳播，則越發有可能會變成另一种社區獲得性人類冠狀病毒，与其他四种僅僅引起普通感冒的人類冠狀病毒（229E、OC43、HKU1和NL63）相似。” 現在的研究表明，平均來說，一個病人可以傳染給2.68個人，也就是6.4天之后，病人的數量就會翻倍。也有的研究估計，平均一個病人可以傳染給4個人，比SARS冠狀病毒的平均一個傳兩個要高。搞清楚到底一個能傳几個，可以幫助我們決定，采取什么樣的防控措施才能最有效。 三問：無癥狀傳播 無癥狀和發病前的病毒傳播，對感染控制造成了极大的挑戰。 最近的一個例子是，2月份，生物技術公司Biogen的員工在參加完公司會議后，三名員工病毒檢測陽性，可馬薩諸塞州公共衛生部發言人安妮﹒ 斯卡爾斯（Ann Scales）曾表示，這三名員工在會議期間并沒有出現癥狀。香港從“鑽石公主號”郵輪上撤回的人士中，也發現較多的無癥狀帶病毒者。 輕癥和癥狀不典型，也給篩查以及后續隔离造成了困難。有研究表明，12.1%的新冠感染者是不發燒的，而SARS感染者不發燒的比例衹有1%，MERS是2%。那么，值得考慮的問題就是，用發不發燒來做篩查到底多有效？ 盡管如此，根据以往對流感病毒和社區獲得性人類冠狀病毒的研究，無癥狀攜帶者的病毒載量相對較低。如果新冠病毒也是這樣，那風險也不太高。但這畢竟衹是基于過去的經驗，目前已有初步証据表明，部分無癥攜帶新冠病毒者傳染性較高。 論文作者建議，如果可以追蹤到一些武漢的無癥狀攜帶者，測量一段時間內的病毒載量、臨床表現和抗体濃度，就可以為一些問題的解答提供線索，比如，后期階段到底多少人會出現癥狀、病毒釋放量到底有多高或多低，這些人又會把病毒傳給多少人。 四問：糞口傳播 2月13日，中國疾控中心研究人員從新型冠狀病毒肺炎病例糞便樣本中分离出病毒。胃腸道感染看來是新型冠狀病毒的普遍特征。最近在香港發生的社區傳播，也在樓頂糞渠口上查出病毒，怀疑是造成樓下住戶將病毒傳給樓上住戶的傳染源。 雖然沒有經過大量人群的研究，不過也不能低估，通過下水道、廢水、污水和中央空調以及在气管插管及吸痰等特定情況下，新冠病毒可能以气溶膠方式傳播。就像在之前的“鑽石公主號”郵輪上，3700人當中至少确診了742人，可說是一大超級傳播事件。 當年 SARS 疫情期間，香港淘大花園社區就有一起非常典型的糞口傳播案例發生，一個腎透析的 SARS 患者將透析廢液倒出，經污水系統間接引發了超過300例感染。 對于新冠病毒來說，對 “鑽石公主號” 以及武漢小區進行研究，可以進一步澄清糞口傳播究竟扮演怎樣的角色。這無疑會對防控起到直接的指導作用。 五問：診斷 ﹒在武漢疫情爆發前期，逆轉錄PCR技術（這項技術先由RNA得到互補的DNA，然后再用PCR，把一段特定的DNA樣本复制百萬上億份）是唯一的核酸診斷檢測手段，起了很大的作用。 通過咽拭子或者肺泡灌洗液獲得的樣本，進而進行核酸檢測，固然很關鍵，但采樣并不容易。正是由于采樣難和其它技術上的問題，2月初，中國方面調整診斷標准，如果患者CT診斷肺磨玻璃影，也可以算作确診，這樣就可以早隔离。 最近已經有針對N蛋白和其他新冠病毒蛋白進行檢測的IgM和IgG抗体的膠体金及ELISA試劑盒，這樣就可以對當下和曾經發生的感染進行特异性診斷。特別是，血清中的IgM抗体通常比IgG早几天出現。 作者認為，當下仍然迫切需要用于檢測新冠病毒抗原（例如S和N蛋白）的ELISA試劑，這將是与病毒RNA檢測高度互補的另一种檢測方法。 六問：如何治療？ 在80%的病人中，新冠病毒引起的是自限性疾病，一般衹需對癥治療，不必過度干預。對大批患者的流行病學調查表明，約有15％的病例出現嚴重肺炎。 截至2020年3月17日，全世界的總病死率為4％，也就是确診人群中會有4％的死亡。武漢市的病死率為4.9％，湖北為4.6％，中國內地除湖北以外的地區為0.88％。作者認為，武漢的病死率較高的原因可能是醫院嚴重超負荷、存在大量未确診患者、不當治療，或者是以上几個因素兼而有之。 迄今為止，針對新冠病毒，我們還沒有特效葯。世界各地也正在幵展一些候選葯物的臨床試驗。作者提醒，要注意一些葯物的副作用，特別是類固醇的使用── “比如，大家都知道，I 型干扰素（包括干扰素α2b和干扰素β在內）有抗病毒活性。感染初期，它們恰如所料對緩解病情有幫助。但是，在后期使用可能有加劇細胞因子風暴和炎癥的風險。值得注意的是，類固醇已被實驗性地廣泛用于治療SARS，并且在治療新冠方面仍受到一些中國醫生的青睞，据說是能夠阻止細胞因子風暴并預防肺纖維化。但是，類固醇對新冠肺炎有效的窗口非常狹窄。換句話說，衹有在人類免疫反應已消除新冠病毒或者体內新冠病毒或多或少已對病情沒有影響時，才能使用類固醇。否則，類固醇的免疫抑制作用會強烈刺激新冠病毒的复制，從而導致癥狀加重，病程加長，病毒釋放量加大數十到上千倍，大大增加院內感染和繼發感染的風險。多年前的動物實驗已証明，即使很低劑量的類固醇已有刺激冠狀病毒复制的作用。“ 作者進一步指出，武漢一些患者出現肺部真菌感染，也有報告部分康复中的醫護人員病毒核酸檢測再次陽性，出現病程意外加長的情況，這些現象是否与使用類固醇有關，值得查明。 俄亥俄州立大學教授劉善慮就此向《知識分子》表示，“在激素治療方面，我完全同意金冬雁教授的觀點，應該适時慎用，不可濫用﹔否則會加重病情。” 七問：滅活疫苗是否可行？ 如今，隨著全球大流行，無癥狀或者發病前病毒傳播、大量輕癥患者、超級傳播事件的發生，疫苗的研發尤為重要，不僅是為了預防，也為了能最終消滅病毒。 作為傳統疫苗的一种，滅活疫苗的制造幵發相對快速──病毒經過物理或者化學的方式可以失活，然后再用來刺激中和抗体的產生。不過，人們對于抗体依賴性的病毒感染增強現象和其他安全性問題仍然心存顧慮。 包括減毒活疫苗、重組疫苗、DNA疫苗、mRNA疫苗及載体疫苗等各种形式的疫苗都正在研發中。當然，從目前的報道看，一些疫苗已經進入了人体試驗階段。 据美聯社報道，3月16日，由 NIH 和 Moderna Inc.幵發的 mRNA 疫苗在西雅圖的 Kaiser Permanente 華盛頓健康研究所幵展了人体試驗，由45名健康志愿者參与。即使這些安全性測試順利進行，任何在研的疫苗可能需要長達18個月才能提供給大眾。 一般來說，疫苗的臨床試驗有三期，第一期由少數健康志愿者測試安全性，看有沒有不良反應﹔第二期可以擴大到几百個病人，測量有效性﹔第三期，可以進一步擴大受試人群到數千。 另外，中國方面也有新的進展。也是在3月16日，由軍事科學院軍事醫學研究院陳薇院士領銜的科研團隊幵發的重組新冠疫苗也獲得批准，啟動臨床試驗。 八問：病毒和疫情的起源 迄今為止，新冠病毒認為是來源于兩個病毒，一是在云南發現的蝙蝠冠狀病毒RaTG13，全基因組与新冠病毒有96.2%的同源性，但受体結合域的氨基酸序列一致性相對較低﹔二是在穿山甲身上發現的一群β屬的冠狀病毒，全基因組与新冠病毒衹有90%的同源性，但在受体結合域有97.4%的氨基酸序列相同。 作者認為，這兩种病毒都和新冠病毒緊密相關，但都不太可能具有直接的親緣關系。關于新冠病毒的進化途徑，也有研究者提出了重組、趨同和适應三种假說，但都缺乏直接証据。 究竟哪种動物是新冠病毒的儲存宿主或者中間宿主，迄今尚不能确定。雖然華南海鮮批發市場被認為是最初的源頭，但也有証据表明武漢其它野味市場也牽涉其中。而武漢市場里面，是不是有超級傳播者也還沒有确定。 就此問題，劉善慮告訴《知識分子》：“在病毒和疫情起源方面，大家比較關心的問題還有在冠狀病毒病原体明确之前，這個病毒在武漢傳播了多久，究竟有沒有可能是別的地方傳到武漢去的。我想，如果能在中國，美國和世界其他國家把去年9月份到11月份的流感和別的呼吸系統疾病的病人標本做一些新型冠狀病毒的大規模抽樣檢查，在病毒核酸和抗体水平上，對回答這個問題會有幫助。“ 另外，劉善慮還認為，在中間宿主方面，華南海鮮市場的動物和環境標本的檢測結果應該盡快公布，“大家都非常期待。這也是對病毒溯源方面重要的貢獻。另外，蝙蝠病毒里面，還有沒有比RaTG13 更為接近的冠狀病毒，應該再深入研究，對研究新型冠狀病毒的起源很重要。” 新冠病毒究竟從何而來，疫情究竟如何暴發，都還需要進一步的研究。 九問：為什么新冠病毒致病性不強？ 如前所述，截至2020年3月17日，新冠病毒全世界的總病死率為4％，也就是确診人群中會有4％的死亡﹔武漢市的病死率為4.9％，湖北為4.6％，中國內地除湖北以外的地區為0.88％。而衛生組織最近的分析估計，SARS的總体病死率在 14%到 15%之間﹔對 65 歲以上的人來說，病死率可能超過50%。 如果新冠病毒致病性的降低是由于在人体中适應的結果，論文作者認為，搞清楚适應的分子机理就是至關重要的研究課題。 在SARS和新冠肺炎中，細胞因子風暴是導致致病性炎癥的根本原因。由于SARS冠狀病毒在抑制抗病毒免疫和激活促炎反應方面极為有效，“因此比較一下新冠病毒和SARS冠狀病毒在干扰素拮抗和炎癥小体激活特性上，究竟有何不同之處，可收到畫龍點睛之效”。 眾所周知，這次的新冠病毒已經被重新命名為SARS-CoV-2，其疫情的嚴重程度与SARS有過之而無不及，已經波及到不僅全中國，而且是全世界。不幸的是，從這次疫情的暴發來看，2003年SARS疫情的很多經驗和教訓，依然未能汲取。 已經波及到全球多國的這次疫情未來會如何收場？作者認為，有兩個可能的結局── 如果檢疫和其他措施都沒能把SARS-CoV-2從人類清除，則仍可以通過接种疫苗根除﹔ 如果它減弱成為另一個社區獲得性人類冠狀病毒，引起輕度呼吸道疾病，類似于其他四种与普通感冒相關的人類冠狀病毒，那也不是一場大災難。 “我們應該保持警惕，但是有理由保持審慎樂觀。” 作者說，在SARS-CoV-2毒性進一步減弱之前，早期診斷、改善對重病患者治療是降低死亡率的關鍵。 在武漢疫情得到控制，各地馳援的醫療隊陸續返回，武漢乃至湖北人民的生活逐漸恢复的同時，后續的科研看來仍需繼續加強。這些研究取得的結果，不僅可以繼續指導當下的疫情防控，也可以預防下一次大流行的發生。”我認為這篇文章總結的很好，關鍵的9個問題都涉及到了。” 劉善慮評論道。 |
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| ( 時事評論｜公共議題 ) |
