不可輕忽的手足斑點：

令人聞之色變的黑色素瘤(Melanoma)

國泰綜合醫院皮膚科  主治醫師  俞 佑

案例

一位阿伯由家人陪同來到皮膚科門診，說腳趾頭上原本有些黑斑好一陣子了，最近變多、變大，甚至有突出來破皮的現象。皮膚科醫師一看，心頭一凜，馬上進行了皮膚切片手術，證實是黑色素瘤。接下來，可得盡速安排住院，進行後續進一步檢查和手術了…。

(圖示為東方人最常見的肢端小痣性黑色素瘤 (Acral lentiginous melanoma, ALM)

什麼是黑色素瘤(Melanoma)？

黑色素瘤，顧名思義，是由黑色素細胞(melanocyte)癌變增生形成的惡性腫瘤。雖然黑色素細胞分布於身體許多系統，最常見的還是來自於皮膚。黑色素瘤是皮膚科最惡性、死亡率最高的腫瘤，即使。皮膚上的黑色素瘤發生率在過去數十年來節節攀升。根據美國的統計，1935年出生的人罹患黑色素瘤的機率是1/500，但2010年出生的人罹患黑色素瘤的機率竟高達1/50！

什麼人比較容易得到黑色素瘤？

黑色素瘤相較於其他惡性腫瘤，好發的年齡早了約10-15年左右，平均發病年齡是52歲。在美國，黑色素瘤是25-29歲的年輕人當中第一常見的癌症。容易罹患黑色素瘤的危險因子如下：

在國外，男性最常見黑色素瘤的位置是背部，而女性則是小腿，年長者則是臉部，與各自最常曝曬到陽光的位置有直接的相關性。

黑色素瘤是如何生長的？

一般而言，黑色素細胞轉變成惡性黑色素瘤的過程可以分為五期：

1.     良性黑色素痣

2.     非典型痣(atypical nevus)

3.     惡性黑色素瘤，水平生長期(radial growth phase)

4.     惡性黑色素瘤，垂直生長期(vertical growth phase)

5.     轉移的惡性黑色素瘤(metastatic malignant melanoma)

因此，臨床上觀察到一顆痣若是評估ABCDE五個面向(詳見前文【ABCDE: 認識黑色素瘤的五大危險信號】http://blog.udn.com/SkinArt/14447677 )有異常的話，如不對稱、邊緣不規則、顏色不均，看起來花花的、直徑大於六公厘(6mm)、最近出現會癢、會壓痛、會流血等變化時，通常已至少可歸類於非典型痣(atypical nevus)。初期黑色素瘤處於水平生長期，主要是在皮膚上以平面方式向四周擴張；當進入垂直生長期後，腫瘤就開始往皮膚表面突出生長及往下深鑽，預後就變差許多。

黑色素瘤如何分類呢？

黑色素瘤主要分成四大亞型。

1.     表淺蔓延性黑色素瘤 (Superficial spreading melanoma, SSM)

Ø  在全世界的統計中是最常見的亞型，佔所有黑色素瘤的70%

Ø  外觀常為一色彩斑駁的斑塊，具多環形、微隆起但鮮明的邊緣

Ø  好發於陽光曝曬到的地方(如男性的上背部及女性小腿)

2.     結節性黑色素瘤 (Nodular melanoma, NM)

Ø  第二常見的亞型，佔所有黑色素瘤的15-30%

Ø  外觀是一顆黑色突出豆狀結節

Ø  病程進展快

3.     惡性小痣性黑色素瘤 (Lentigo maligna melanoma, LMM)

Ø  好發於老年族群的臉部和頭頸部(與長期日曬有關)

Ø  外觀為顏色斑駁的斑塊，通常由存在已久的惡性小痣發展而來

Ø  病程較緩慢，預後較好

4.     肢端小痣性黑色素瘤 (Acral lentiginous melanoma, ALM)

Ø  在有色人種(例如我們)當中，是最常見的黑色素瘤種類！

Ø  顧名思義，常見於手指/手掌、腳趾/腳掌，其中腳掌比手掌常見

Ø  有時候會侵犯到指甲周邊，稱為Hutchinson sign

哪些因素會影響到黑色素瘤的預後呢？

早期的黑色素瘤，從病理切片上以顯微鏡觀察腫瘤細胞侵犯的深(厚)度還是最重要的，侵犯深度越深、腫瘤厚度越厚，預後就越差。若有轉移至淋巴結的侵犯浸潤，則預後更差。若轉移至全身其他器官，則屬於預後最差的情形，死亡率極高。除了上述的大原則外，腫瘤外觀也可以提供我們預測疾病走向的依據。比如說，腫瘤表面若出現潰瘍，預後就比較不好。顯微鏡下，若正在進行分裂的細胞多，或侵犯到微淋巴管或微血管，預後也較不好。從病人本身的特質來看，老年人和男性的預後較差。

初期(第一、第二期)的黑色素瘤，若侵犯深度不深(小於1mm)，在徹底切除乾淨後，其五年存活率可達九成。中期(第三期)的黑色素瘤，通常是腫瘤侵犯深度已相當深，或出現淋巴轉移，其五年存活率約為38-78%。假如已經處於末期(第四期)，出現身體其他器官或遠端皮膚轉移，則通常僅有數個月的壽命了。幸好，根據國外的統計，絕大多數(大於八成)來求診的黑色素瘤病人都處於第一或第二期，因此，只要有足夠的警覺性，早期來皮膚科求診，黑色素瘤並非無藥可醫的。

假如得到了黑色素瘤，要如何治療呢？

早期黑色素瘤的治療還是以手術為主。能夠的話，醫師會盡量將可見的病灶切除。接下來，一般還會進行前哨淋巴結(sentinel lymph node)的檢查，例如以手術切片取樣腋窩或鼠蹊部的淋巴結，看看腫瘤是否已轉移至附近的淋巴結。假如確認有的話，也會一併進行淋巴結廓清術(lymph node dissection)盡量將可疑的淋巴結以手術摘除。懷疑有全身轉移的時候，醫師通常還會安排全身斷層掃描、同位素掃描、正子掃描或骨骼掃描等檢查，以釐清是否腫瘤有轉移至其他的器官。假如有全身轉移的話，則可以進行化學治療或注射介白素(Interleukin)-2等治療方式。最新一代的標靶治療藥物如Vemurafenib、Ipilimumab、Sorafenib等售價仍屬高昂，不過，在某些病人身上仍可取得不錯的療效，改善生活品質。

結語

黑色素瘤雖然可怕，但並非無法治癒的疾病。避免日曬，特別是避免慢性、長期的曝曬，或過度曝曬導致曬傷都是最重要的。另外，經常以ABCDE的法則(詳見前文【ABCDE: 認識黑色素瘤的五大危險信號】http://blog.udn.com/SkinArt/14447677 )自我檢查身上可疑的痣。假如有疑慮的話，請向您信任的皮膚科醫師求助，早期發現，早期治療才是最重要的關鍵。

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