違章建築房屋申請編釘門牌切結書

本人現於平鎮市 平鎮里 1鄰新光 路街 一 段11

巷  弄 5  號旁邊﹝房屋基地平鎮市平鎮段平鎮

小段 123 地號﹞業經房屋基地所有權人同意提供

興建，且無妨礙公共安全、公共衛生及環境保護之

相關規定，如有不實願負法律責任，本房屋僅供人

居住，為方便通訊設籍之用，請惠予編釘門牌，如

事後有妨礙上開情事，願意負所有法律責任。

此致

桃園縣平鎮市戶政事務所

立書人：王小華               ﹝簽章﹞

國民身分證統一編號：H123456789

戶籍地址：桃園縣平鎮市平鎮里1鄰新光路366號

聯絡電話：03-4511111

    中華民國    96 年   10 月  26  日

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