桃園縣平鎮市戶政事務所

            違建門牌編釘申請書

說明：1、申請人身分、申請項目及類別各欄，請在適當項目「□」內以「v」選擇之，或加填適當文字。

      2、申請編釘門牌須檢附1/1000地簎圖謄本、藍晒圖及詳繪房屋位置略圖（不敷填寫時得在背面填寫或附加附件）

請發門牌證明者免填。

      3、新建房屋須於房屋主要結構完成後，始得申請編釘門牌；未領建照執照或未經核准建造之房屋，應以施工完畢

，足供人居住為要件，並填具切結書乙份。

      4、申請人及受委託人應附身分證影本，蓋印章。

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