淺談攝護腺癌PSMA檢查與治療(下)

臺北榮民總醫院

泌尿部婦幼泌尿科 林子平主任

核子醫學部臨床免疫科 張智勇主任

臺北榮總核子醫學部將於今年完成PSMA(攝護腺特定細胞膜特定抗原，prostate-specific membrane antigen)造影藥物的試作，目前也正積極關注國外，對於PSMA結合同位素用於攝護腺癌治療的情形。

在十多年前，攝護腺癌還在局部(未轉移)，但只要到了3B期就不再做治療了，因為治療後代價很大，性功能喪失、漏尿嚴重、生活品質下降；經過了這些年，攝護腺癌局部治療代價越來越小，漏尿程度及時間比以前變少，對生活品質帶來的衝擊亦變少了。

雖然我們的治療武器一直在精進，然癌細胞亦一直在複製、一直在轉移陣地、建立基地。針對這些轉移出去的腫瘤，我們用各種武器去打擊它，全身性治療如荷爾蒙，化療，免疫，標靶等治療，搭配局部打擊如放射、手術……，治療越精確，副作用越小，使用的場合亦增加了。現在付出代價確比從前小。

過去PSA在0.2~5間，這時因為轉移出去的癌細胞相對少，所以傳統的檢查像是磁振造影或骨骼掃描是無法找到癌細胞位置的，這種狀況下，就開始給一個全身荷爾蒙治療，這是没有共識也不建議做；這是介於局部治療到大家有共識的全身治療的灰色地帶。現在PSMA的同位素掃描有可能在這個只有PSA升高而掃描不到的情形，更靈敏地偵測出轉移性腫瘤的位置而給予精準打擊或改變原先的治療策略。

轉移性攝護腺癌應用何種治療，短短十年來的進展，治療方式很多。我們第一線醫生則應要了解各種治療方式的長處及短處，應該什麼時候選用什麼治療？哪些人需要治療？這樣才能將治療的效益最大化。

治療攝護腺癌的工程日漸浩大且日新月異，就像一家成長中的公司，有越來越多新的部門及治療方法，泌尿外科就如公司CEO的角色。很多攝護腺癌患者心中存在著二個問題，第一個問題：腫瘤是活是死？因牽涉到之後要不要做治療。第二個問題：除了局部的腫瘤，如何追蹤身上轉移出去的癌細胞？也因此PSMA不論是檢查或治療將都成為最後一線的選擇。

針對轉移性攝護腺癌，用藥物治療是最基本的，例如先用骨掃描後找到亮點附近的癌細胞，再用全身藥物治療，如澤珂、安可坦、歐洲紫杉醇、鐳233……等，有全身的作用也有全身的副作用。比較棘手的狀況是病患的PSA上升還找不到轉移部位，在以前是黑箱，對以上治療反應不好，即藥石罔效；現在若有PSMA的幫助，可望找出轉移或復發的攝護腺癌病灶，並同時給予精準打擊治療。

另外，由於攝護腺癌異質性很高，有的對男性荷爾蒙很敏感，而男性荷爾蒙又是我們所有治療武器的中心地位，對於男性荷爾蒙相關治療反應很好的占九成之多，但是現在面臨的挑戰是對男性荷爾蒙完全没反應者，此時PSMA登場……

PSMA是靈敏度很高的診斷工具，檢查的範圍更大，是全身性的掃瞄。國外的經驗大部分都是攝護腺癌病患在接受治療過後，但PSA一直降不下來時，自費去做PSMA檢查，所以目前使用到PSMA檢查都是已轉移性或復發的攝護腺癌病例。

國外文獻顯示，PSMA可以檢查到八至九成的癌細胞，但不是所有癌細胞都可以表現出PSMA抗原，有些較凶悍、有幹細胞特性的卻可能没有PSMA膜蛋白，就會錯失找到這些癌細胞機會，這即是PSMA的夢魘，需要使用其他檢查輔助。

PSMA最迷人之處就在它除了檢查外仍可以用在後續的治療，PSMA是全身治療也具有更精準的打擊率，打擊癌細胞，身上若有一千萬個癌細胞，也許一口氣可滅掉二百萬個。今後PSMA扮演治療的很重要角色，亦帶給轉移性攝護腺癌者一道曙光。

附註：

1. 本院所製造的F-18 PSMA，其物理半衰期約109分鐘，而且會被身體排除，所以每隔109分鐘就會減少一半以上的F-18 PSMA劑量。

2. Lu-177可放出伽馬射線及貝他射線，除是槍外也可為信號彈。

PSMA檢查：

超人(PSMA配體)帶著信號彈(F-18或Ga-68)就可以追蹤找到攝護腺癌細胞膜蛋白上的特異性抗原，再利用信號彈放出的伽馬射線作影像檢查，復發或轉移的部位就會呈現亮點而被醫師找到，讓醫師診斷做進一步治療。

PSMA治療:

超人帶著槍(如Lu-177同位素)就可以追蹤找到攝護腺癌細胞膜蛋白上的特異性抗原，再利用放出的貝他射線將攝護腺癌細胞殺死。在Lu-177的βray射程內可順便殺死旁邊没有PSMA抗原表現的癌細胞，也可打到躲在射程內遠處分化不好的癌細胞。