台鐵如何避免發生事故

一、台鐵以往事故檢討

    4月2日上午，台鐵“太魯閣號”408次列車發生出軌事故，死亡人數達50人令人哀痛。在哀悼死者之餘也須虛心檢討，確保行車安全。根據媒體報導，初步分析事故原因是一輛工程車從邊坡滑落砸中列車所致，當時工程車司機疑似忘了拉手剎，釀成慘劇。依據中央社統計，過去40多年以來，台鐵已發生10起重大事故，這次太魯閣號意外可能是最嚴重事故。事故基本上分為台鐵火車本身問題及火車系統界面外來問題，討論如下:

(一)火車系統界面外來問題

1.平交道事故

    1981年3月8日，台鐵自強號北上行經新竹車站至竹北車站間頭前溪橋時，撞上擅闖平交道的砂石車，導致列車出軌翻落到頭前溪河床上，造成30死、130人輕、重傷。2012年1月17日，台鐵太魯閣號列車行經桃園埔心到楊梅路段時，撞到闖越平交道的砂石車導致列車出軌，列車機車長去世，另有約25人輕、重傷。2015年11月6日，台鐵自強號列車行經彰化二水鄉惠民村平交道時，撞上一輛強行穿越平交道、輪胎卡在鐵軌的貨櫃車，當場起火燃燒，造成9人受傷。

2.外來泥石流

    2013年8月31日，台鐵302次自強號列車行經屏東枋山1號隧道口時，撞上泥石流，導致列車出軌，造成12人輕重傷。

3.外物墜落

    2021年4月2日，台鐵太魯閣號408次列車在花蓮大清水隧道因工程車墜落擊中列車造成出軌，死亡人數達50人。

4.外來爆炸物

    2016年7月7日，台鐵區間車停靠松山車站時，發生人為刻意丟棄爆炸物爆炸事件，造成25人受傷。

(二) 台鐵火車本身問題

1. 火車設備故障

    1991年11月15日，自高雄發車的台鐵自強號列車，疑似因更換軌道號志故障、自動剎車系統失靈等，在高速行駛的情況下與莒光號列車對撞，造成30死、112人輕、重傷。

2.人為疏失

    2007年6月15日，台鐵一輛試運轉的雙電力機車頭，在行經宜蘭龜山大里路段時，因機車長違規闖紅燈又高速行駛，在列車將駛進大里車站前，撞上一輛南下的電聯車，造成5死、18人輕、重傷。2018年10月21日下午4時50分，台鐵6432次普悠瑪行經宜蘭蘇澳鎮的新馬車站附近發生出軌事故，18人死亡，215人輕、重傷。2021年2月23日，台鐵台東海端火車站發生電力維修車撞上道班工人，造成2人死亡、1人受傷的事故。

    在上述問題中，台鐵設備故障及操作人員疏失完全要由台鐵公司負全責，台鐵需要徹底檢討改進。而火車系統外之界面問題則可藉加強安全文化訓練改善之，例如工程車墜落就顯然是一般工安問題，屬於人為疏失可能性很大，所以台鐵對於外包商的工安管理及安全文化訓練今後要加強。

二、普悠瑪事件反省

    2018年發生的普悠瑪事故距今不久，車禍死傷慘重的原因可分為三種:(1)普悠瑪設備問題(2)台鐵公司管理上安全文化問題(3)司機個人疏忽問題，首先普悠瑪的採購太草率，車輛送至台灣後發現車身太胖，還要打掉月台白花十幾億，顯然台鐵事前準備及規格不嚴謹。第二，已經有太魯閣號使用經驗，應將普悠瑪及太魯閣號詳細比較找出優劣點，最重要的是要調查普悠瑪在日本或其他地區的實績，由於台灣媚日，可能有日本商人將瑕疵品送台灣，所以要嚴格驗收。奇怪的是台鐵車輛為何都是日製，國際上還有其他公司可競爭。另外，關於ATP無接線至監控器也很奇怪，上千億的採購案件依照一般慣例應要求廠商接好線後才驗收。此次事件據媒體報導，司機先發現火車動力在使用ATP下會故障無法行駛，所以司機才關閉ATP，普悠瑪在設計上應很容易設定超速警報供司機察覺以利安全減速。

   關於台鐵公司管理制度主要是欠缺安全文化，現在派兩名司機開普悠瑪並不是解決問題的長期方法，反而會增加人事成本，司機調度上更加困難。安全文化的管理第一要注意的是保守性決策，車輛有故障不可心存僥倖仍然要司機勉強行駛，第二是雙重保障，駕駛室內一定要設超速警報，當ATP不能用時還可用警報提醒司機該減速。關於司機本身的問題，要有駕駛標準作業程序(SOP)，舉例車輛進入彎道要自我查證有否超速。

三、台鐵如何落實安全文化避免發生事故?

    安全文化不是一種道德勸說，是一種防範事故的屏障實務，是要具體可行的方法或工具，簡單地說安全文化的真諦在於預知危險、防範危險並且趨吉避凶，一言蔽之，安全文化是一個能預知危險、消除事故的工具。如何將安全文化落實於台鐵防範事故實務中呢?

(一)利用事故惡因分析作改善及彌補

    台鐵40年內發生10起重大事故，2016年後不到五年即已發生4起事故，這些事故肇因有些類似，可從人、事、時、地、物來改善人因疏失，何種地方較易發生火車事故呢?根據以往事故分析，平交道及隧道處易發生事故，闖平交道之車輛如何防範就是重點，而隧道處易遭土石流或外來施工影響發生事故，所以火車路線尤其是隧道附近有施工時須列入管制。施工須由工安管理員做工安檢點並在工作前開工具箱會議，工作完畢做現場安全檢查，這些工安屏障若均落實時，工程車不會墜落也就不會發生事故。當惡因發生時，就產生了發生事故的機率，什麼是惡因呢?例如在鐵路沿線施工或隧道處發生狂風地震時，沿鐵路施工會增加亂度易產生事故，須特別注意工安管理。若工安管理不佳，則一項惡因即可能產生惡果如本次事故。

(二)利用差異管理預知危險

    執行工作前、中、後，任何情況包括人、事、時、地、物若和以前不一樣就叫「差異」，對於各種差異要有敏感度及安全警覺性，須加以分析評估是否造成影響，並反應在執行工作上之補強措施，以降低意外事故發生之機率，此稱為「差異管理」。差異管理的目的在於防範事故。例如此次太魯閣號事故之差異是隧道處有外來施工，此差異須評估風險並補強防範。

(三)預知危險的訓練

    大部分的員工均埋首努力工作，並未主動思考危險來自何方，因此會有苦幹實幹、麻煩不斷的感覺，其實預知危險的訓練可應用於日常台鐵工作中，例如對週遭設備要詳加觀察，對於氣象土石流消息要警覺，對於新手司機要事先溝通，並備妥防範方案。 

    大眾運輸交通工具的安全是國家基礎建設的根本，也是政府的責任，台鐵歷史悠久，問題當然有，無論是否會發生事故都該預先防範解決，希望執政者負起政治責任，畢竟確保人民基本“行”的安全，是政府最基本的責任。