中國醫改走過30年         

葉金川
                                   慈濟公衛系

歷史背景

　　在毛澤東時代，人民公社的赤腳醫師可說是中國醫療體系的基礎，而透過這群赤腳醫師的努力，大大地改善了當時中國基層醫療服務水準。

　　不幸地，十年文革期間大陸醫療保健工作空轉，直到1978年鄧小平採自由經濟開放市場化，衛生醫療政策採取的走向，是與國企開放、自由市場的方向相同，造成資源集中在城鎮，醫療費用節節上升的窘境。

　　醫療改革進行了25年，直到2005年國務院政策研究中心對醫療制度的評估報告與建議中所提到，醫改基本上是不成功的。大陸醫療市場化失敗的原因主要在於：（1）基層醫療架構的解體（2）資源分配不均（3）城鄉差距（4）醫院利益導向（5）公立醫療機構壟斷市場。

尋求新醫改方案

　　大陸醫療體系的問題，簡單的說：就是看病難、看病貴。大陸仰賴醫院撐起整個醫療體系，資源集中在大型醫院，而公立醫院沒有競爭對手，形成聯合壟斷，醫療費用高居不下。

　　了解決醫療體系的問題，大陸官方公開尋求解套，來自許多單位提供各項方案，包括大學、研究機構、國際組織及國際智庫。國務院十六部委開了無數次會議，終於在2009年拍板定案，在2009-2011年3年內政府投資8500億以改善醫療制度，這8500億包括補助新農村合作醫療保險的費用，目標就是在2020年全民都能得到醫療保障。

大陸的社會醫療保險

　　基本上，大陸的醫療保險分為三種，分別是城鎮職工醫療保險（類似工勞保），只在城鎮施行；城鎮居民保險（類似健保第六類），這是給城鎮工作者的眷屬來投保；而新農村合作醫療保險（類似農保），大陸希望透過這三種保險將全中國的人口都納入。

　　但這三種保險卻有極大的差距，譬如說在上海、北京等大都市的職工保險，每年每人醫療支出可達2000元人民幣以上，而在農村裡，平均每年每人卻只有約100元人民幣，城鄉最大差距高達20倍。

改善基層醫療服務

　　8500億中除了補助新農村合作醫療保險，還有一部份用來補助醫療設施，就是改善基層醫療服務，尤其是鄉裡面的衛生院（類似衛生所），村裡面的衛生室，許多赤腳醫生仍在衛生室裡為病患看病。

　　再來是改善公共衛生體系，包含防疫以及婦幼衛生等；以及改善基本醫療藥物，大約有500多種的藥物，把藥品價格壓下來；另外是改善縣區級的醫院（類似地區醫院），添購儀器等。

公立醫院改革及藥品流通棘手

　　其實，中國大陸新醫改中最棘手的就是大型公立醫院改革和藥品流通這兩個問題，簡單來說，醫院大部分是公立醫院，是政府辦的，醫院間沒有競爭可言，等於是寡頭壟斷，管理效率低落，許多管理者的心態是在當官，而不是真正的服務人民，所以公立醫療機構像是一個官僚體系，而不是醫療服務體系。

　　而藥品流通的問題則更嚴重，藥品從生產製造、流通、管理、到病人使用，都有層層關卡需打通，從中央與省審批、地方政府及醫院進藥、醫師開藥、資訊中心統計到藥局調劑藥品，都需要花錢打通關節。假設藥品製造出廠成本1元，賣到病人手裡可能高達4到10元，所以最重要的是藥品通路必須減化而能確保用藥品質。

既得利益很難處理
 
　　3年8500億的補助，1年大約2833億，但大陸1年的醫療支出就要1兆5000億，雖然說是不無小補，但所投入的資金還是無法與大型公立醫院吸金能力來抗衡，而且改革並不單單是資源分配的問題，制度面結構的問題必須解決，但是又牽涉到政府醫院與國營藥企既得利益的問題，這就很難處理了。

　　雖然政府也曾提出四點重點讓公立醫院去遵循，但感覺像在拖時間，沒有明確的方向，另外政府雖然鼓勵民間資本的進入，希望能與公立醫院競爭，但是營利的私人醫院並非公益醫院，又必須繳稅，無法達到制衡的目的。

全民醫療保障困難重重

　　自從鄧小平1978年的醫改以來，已經過了30年，但是改善的情況有限，基本上，大陸的新醫療改革方向是對的，但卻沒有觸及到醫院改革和藥品流通這兩個致命傷，在2009-2011年這3年所投入的8500億也沒辦法與大型公立醫院的資源來相比，所以我對於大陸醫改並不是很樂觀，除非有醫療網的規劃，垂直整合，讓醫療可以下鄉，另外讓藥品流通的關卡不要這麼繁複，否則大陸想要在2020年達到全民醫療保障應該是困難重重。