這一陣子眼袋推脂術的手術做得比較多，同時也收集了一些資料，便將這段時間手術以及資料的心得作一個匯總。

在早期1970~1990開始作經下眼瞼結膜眼袋手術時，的確是只將眼袋中的脂肪移除。但是這種方式對眼袋凸出的患者的確有立竿見影的功效，手術後眼袋立刻不見了，而且眼瞼外翻或眼瞼變形的機會的確大幅降低。但有幾個疑點是讓其  他醫師質疑的，其中最大的質疑就是下眼皮鬆弛無法解決。

但事實上(一直到今天依然是事實)，大部分的眼袋，尤其是年齡在55歲以下的患者，外表的皮膚並不是真得很鬆弛，而是由於眼袋脂肪凸出，所造成的誤判。黃種人的皮膚較白種人緊實，這種狀況尤其明顯。

再來就是手術視野(surgical field)比傳統經皮眼袋手術較小，無法作精準的脂肪切除。但隨著技術的進步，這個因素也慢慢消失。而且下斜肌找到分出來，也會增加下斜肌受損的機會。更重要的是，目前的看法認為下眼袋的脂肪並不是完全分為內、中、外三個脂肪團。這個分隔最主要是被眼球下方的下斜肌，以及由Lockwood's ligament來的arcuate expansion(韌帶的衍生) ，擋在前方所所硬加區分，所以是臨床上的區分而不是解剖學的區分(clinically but not anatomically)。

但隨著時間的演進，醫師们慢慢的發覺到，只將下眼袋的脂肪移除，眼袋固然不見了，但脂肪移除太多往往造成眼窩凹陷，讓鼻淚溝更明顯。這樣的結果，讓患者由眼袋凸出的老態，變成眼窩凹陷的無神。在1990年代中期時，就有醫師提出解決的方法，最著名的就是Dr. Hamra提出的Septal reset。

Septal reset是很難翻譯成中文的。有的醫師稱為筋膜修補或囊膜修補，但都讓人一頭霧水，簡而言之，就是要保存眼袋的脂肪，不要亂切，反而要用來重建眼眶的下緣。Dr. Hamra是用下眼瞼皮膚切口，將orbital septum由下眼眶骨切開後，將脂肪團拉緊，再將orbital septum縫回骨膜上。因此問題就產生了。

首先在手術中，層次就得分離得十分完整，這就得考驗真功夫了。

再者Dr. Hamra經常眼袋手術合併顏面拉皮術及外眥整形術，才能獲得完整的效果。如果單純作Septal reset是不是能有如此完整的效果，那就不一定了。而且作如此廣泛的剝離，如果沒有做預防性手術，那眼瞼外翻的可能性肯定升高。要同時解決眼袋及鼻淚溝，又有其他的醫師提出不同的手術方式，其中最令人注意的就是眼袋推脂術。

眼袋推脂術的想法就在於：運用有血液供應的脂肪團，是為一種皮瓣，用來填補鼻淚溝。早期有醫師建議用眼袋切下來的脂肪填補鼻淚溝，這種方法在幾年前我也運用在眼袋手術上，但效果不佳，長時間追踪後，發覺切除的脂肪過多，造成下眼眶的凹陷，同時從眼袋切下來的脂肪填補鼻淚溝時，脂肪存活率太低，無法掩飾鼻淚溝的凹陷。如果運用具有血液供應的脂肪團，那存活效果自然更有保障。

從運用經下眼瞼結膜切口作下眼袋推脂術時，有幾個重點是須要特別注意的：

1.  手術的視野範圍較小，須要特殊的器械，才能得到良好的視界。也因此手術醫師的技術養成，在剛開始是較艱困的。

2.  下眼瞼眼輪匝肌的眼球部(orbital part)，肌肉起始點是在下眼眶骨內側，必須用電燒刀將起始點附著處與骨膜分離，才能成功的造成一個讓脂肪團植入的空間。同時將提上唇肌鼻部的起時點分離。

3.  對眼眶中間及外側的部位，眼輪匝肌是經由所謂的ORL(orbicularis retaining ligament)附著的下眼眶骨邊緣上，這部位最好用高頻電燒刀作分離到骨膜4~6mm的程度，我覺得比用骨膜剝離器的效果好。

4.  脂肪團的的固定要用手術縫線固定得十分牢固，否則脂肪團縮回原位，就前功盡棄了。一般最好可以固定五日以上，才能得到最好的效果。

5.  如果患者年齡較大(＞60歲)或下眼皮較鬆弛，可與患者溝通後，增加下眼皮切除，但不破壞眼輪匝肌的結構，更可以同時作外眥固定或整形術(lateral canthopexy)，減少術後下眼皮合併症的可能性。

6.  對於中臉皮下脂肪，或肌肉下脂肪(SOOF)萎縮的患者，自體脂肪注射還是有其必要性，才能達到完善的程度。

經下眼瞼結膜眼袋推脂術最大的優點，就是可以避免下眼皮外翻或是下眼皮位置變形的問題。關於這種合併症，絕對是患者以及醫生最恐怖的惡夢。在傳統的下眼袋手術，這種狀況時有所聞。經下眼瞼結膜眼袋推脂術可以將發生這種合併症的可能性降到最低，的確是醫師及患者的一大福音。