上個星期在整外及美容外科醫學會中，報告了使用羽毛拉皮術的一些初步報告。在整理這些資料中，其實自己才是受益最大的。以往作的手術，雖然也有追蹤，但並不是很認真分析，上台報告時，詳細分析才能得到階段性的結果。

上眼皮下垂，幾乎是所有步入中年的男女都會遇到的問題。但在執行中年男女的上眼皮手術與年輕性的上眼皮手術，本質上是完全不同的。中年人的上眼皮下垂，往往會引發前額肌的反射性收縮，將上眼皮向上提起。如果對中年人的上眼皮下垂，單純只作上眼皮切除手術，會將前額肌伸入上眼皮的肌肉纖維切除，而讓前額肌的反射性向上拉提收縮消失。在很不幸的狀況下，患者切完上眼皮後，眼睛會比沒做手術前還小，就會引起些不必要的糾紛。要解決這種狀況，就得做所謂的抬眉手術，在抬眉手術中，內側的眉毛由於前額肌的拉提作用，往往不會往下掉得很快。因此，外側抬眉手術(lat. brow lift)就比前額拉提手術要實際許多。

目前在內視鏡拉皮手術上，用五爪釘為然然是很好的選擇，但五爪釘的缺點在於1.要鑽頭骨(對一般手術而言比較over) 2.拉皮手術要維持持久性，往往拉得過高，在術後很長的一段時間還怪怪的。撇開這兩個缺點，五爪釘還滿好用的。當然，我還是比較喜歡Dr. Isse的想法，用外科縫線Suspension，這樣會形成較為Dynamic的作用，而不會每個人做完手術後，臉都看起來差不多。

而前額五爪釘的最大缺點，就是拉不到眉尾(lat. brow)。以往拉眉尾，教的都是TPF縫到DTF之，對皮薄的白種人還可以，對黃種人就顯得鞭長莫及了。

對眉尾的拉提固定，在羽毛線沒出現前，我使用土耳其整形名醫Dr.Erol的懸吊方法。但是這種拉提方法對尾毛高度的拉提高度，在初期執行時，較難作快速的判定。往往在手術中為了決定眉毛的高低花了許多時間。

羽毛線出現後，眉尾拉提術(lat brow lift)的問題迎刃而解，雖然不是全解，但倒是先解了心腹之患。運用可吸收性羽毛線在眉尾拉提上有諸多好處：

1.      在Dr.Erol的Cable Suspension之前，先用羽毛線將眉尾固定在預定的高度(會比理想高度高一點，預留往下掉的空間)

2.      運用羽毛線之後，對手術範圍的骨膜下剝離，就不必像傳統內視鏡拉皮一樣，作大範圍的骨膜下剝離。這樣手術後的腫脹會降低，而且恢復時間會加快。

3.      合併上眼皮手術時，可以將上眼皮切除的範圍縮小，次減少疤痕的後遺症。

4.      配合永久性線材懸吊術，可以讓效果更加持久，免除可吸收性羽毛線效果不持久的疑慮。

因此，我參考前人所提出的方式，提出合併上眼皮手術及眉尾拉提術(Trans blepharoplasty lat. Brow lift，TBLBL), 運用羽毛線的技巧後，可以同時達到上眼皮及眉尾一併處理的效果。

手術的方式如下：

1.      切除多餘的上眼皮，眼輪砸肌(OOM)以及多餘的脂肪(皮膚切不要超過外背0.5公分)

2.      將上眼皮外側的眼輪砸肌作部分切除(Myectomy)，以降低對眼輪砸肌外側眉毛下拉的力量，至於要切多少，並無定論，大約是切1-2及10-11點鐘方向。

3.      在顳部外側作一個2-3公分的切口，同時露出深層顳筋膜(DTF)，將深層顳筋膜及骨膜下的空間完全剝離，這時與上眼皮的切口完全相通。

4.      將可吸收性羽毛線與永久性縫線固定在深層顳筋膜上。羽毛線在外側，永久性縫線在內側，將眉尾作拉提。這時候要讓患者坐起來，以確定眉尾的高度，這時候羽毛線作第一重的固定拉提，再用永久性縫線做第二重的拉提固定。

5.      將傷口縫合，一週後拆線。

這種手術方式可以減少骨膜下剝離的區域，故此不必放置引流管，增加手術後的舒適感，同時運用羽毛線及不可吸收性手術縫線，可以構成不同層次的拉提，以達到最佳效果。

至於拉提眉尾為何須要用兩種不同的線材作固定?這不是違反了簡單就是美的原則?

前額的軟組織其實包含了許多層(5層)，其中包括了皮膚、肌肉、筋膜、骨膜層，因此眉尾拉提要由皮下層(Subcutaneous)或是骨膜下(Subperiosteum)作分離，各有優劣點，同時也各有擁護者。

在五爪拉皮盛行的當下，骨膜下剝離是明顯占上風，骨膜下剝離的好處是易於剝離、出血量少、同時不易造成神經損害。但是骨膜是非常堅韌的組織，想要拉動骨膜，就得做廣泛性的骨膜下剝離，不但在初學者容易傷到面神經，同時術後瘀腫也會加劇。而做皮下剝離，那對面神經的走向就得很仔細了，否則就會傷到面神經到前額的分支。

同時運用可吸收性羽毛線以及不可吸收得受術縫線，可以將皮下組織以及較深層的肌肉筋膜組織，同時拉提，再加上骨膜下剝離，就能形成三度空間的固定。而且－不必鑽頭骨。

基於以上的理由，加上成功的案例，讓我更加深信羽毛拉皮術的優越性。

術前                                                                     術後