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貧血，也是消化道疾病的徵兆！

諮詢╱洪俊銘（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科兼任講師）

撰稿╱黃倩茹

造成貧血的原因很多，但如果合併有吐血、解黑便或血便的症狀，或是糞便潛血檢查陽性，需進一步檢查消化道。

 

楊阿姨在例行性健康檢查中意外發現貧血，血色素只有8.0g/dL，但她並沒有明顯不適。不過除了貧血之外，她的糞便潛血檢查為陽性，因此醫師懷疑楊阿姨的消化道有出血情形，安排大腸鏡檢查，結果在阿姨的升結腸處發現一顆2公分大的腫瘤，切片結果為腺癌，隨之啟動一系列的檢查與手術。幸運的是發現得早，為第一期大腸癌。在腫瘤切除之後，阿姨的血色素也逐漸回升至12.5g/dL，並定期在肝膽腸胃科門診追蹤。

貧血為血色素低於標準值

貧血指的是血液中的紅血球（Red blood cell, RBC）、血色素（Hemoglobin, Hb）或平均血球容積（mean corpuscular volume, MCV）降低至參考值以下，最常見的是以血色素為標準；一般成年男性的血色素若低於13.0g/dL、成年女性若低於12.0g/dL，稱之為貧血。通常貧血會有胸悶、氣喘、精神不濟等症狀，但不是每個人在血色素低於標準值時，都會有不舒服的感覺。

有些人可能因某些疾病長期貧血，例如地中海型貧血的患者，從小到大的血色素都低於標準值，身體已經適應，不見得會特別感到不舒服。還有些人是因血色素慢性下降，例如洗腎患者如果沒有適時補充紅血球生成素，過了一段時間，血紅素會慢慢往下掉，因下降速度慢，也比較「無感」。不過，若患者是因為急性變化，例如腸胃道出血、痔瘡出血等，血色素突然掉得比平常更低，此時就會因為貧血而感到不適。

檢驗血球大小 有助辨別貧血原因

發現貧血時，平均血球容積有助於辨別貧血的原因。血球的正常大小是80∼100fl，若血球小於80fl稱為「小球性貧血」，若血球大於100fl稱為「大球性貧血」，若血球在80∼100 fl間，稱為「正球性貧血」。

常見小球性貧血的原因是缺鐵性貧血和地中海型貧血。若病人的血色素低於標準值且血球偏小，會先檢測「血清鐵蛋白」（serum ferritin）、血清鐵（Fe）和總鐵結合能（total iron binding capacity, TIBC）等，判斷是否為缺鐵性貧血。若血清鐵蛋白正常，再進行血色素電泳分析（Hb electrophoresis）或基因檢測，確認是否為地中海型貧血。如果是大球性貧血，病人可能是缺乏維生素B12或葉酸，屬於血液製造原料不足的問題；如果是正球性貧血，有可能是出血、骨髓功能低下或慢性發炎等等。

不過，如果要探查是哪裡出血，消化道往往會是先著手的部分。

消化道出血原因多元，需仔細探查

從食道到肛門，消化道的每一個部分都有可能出血，原因包含：食道、胃、十二指腸的潰瘍，或因吞入魚刺等異物造成食道或胃出血。有些人則是因為肝硬化合併食道或胃的靜脈瘤，一旦靜脈瘤破裂就可能出血。
腎功能不佳的病人，也容易發生消化道的血管異常增生，這些不正常的血管增生，通常都很表淺，容易因吞食食物磨破增生血管引起出血。

此外，若有食道癌、胃癌、十二指腸癌、大腸癌等，因腫瘤細胞血管豐富，出血的機率也很高。另外也要考慮是否有胃腸道基質瘤（Gastrointestinal stromal tumor, GIST），部分胃腸道基質瘤病人因為黏膜表面形成潰瘍，可能導致出血，可以安排內視鏡評估或是安排手術切除。

 
圖說：懷疑貧血是消化道出血所致，內視鏡檢查可以協助診斷與治療。

吐血、解黑便或血便
消化道出血的典型症狀

若病人有吐血或是解黑便、血便，就要安排內視鏡或相關檢查以查明出血的原因。當上消化道（包含食道、胃、十二指腸）因潰瘍、腫瘤等原因出血時，流出的血液經過體內消化道的作用，隨糞便排出，就會產生又黑又黏、像瀝青一樣的「黑便」；如果是靠近肛門端的器官出血，例如大腸、直腸、痔瘡等，就會解出紅通通的「血便」，因此當有解黑便或血便的情形時，一定要趕快就醫，釐清消化道出血原因，對症下藥。

若是放置鼻胃管的病人，每當要透過鼻胃管餵牛奶前，都會反抽，以確認胃裡面有沒有尚未消化的牛奶；如果反抽液中有咖啡樣的物質，代表上消化道可能出血。

不過有些人雖檢查出貧血，但沒有明顯的血便或黑便，此時就要靠醫師詢問病史、理學檢查、糞便潛血檢查等來推敲病因。糞便潛血檢查可以檢驗出肉眼看不見的血液成分，當檢查呈現陽性時，即代表消化道中有某個地方正在出血，必須詳查。

內視鏡是診斷兼治療的利器

要找到消化道出血的位置和原因，得安排內視鏡檢查，包括胃鏡、大腸鏡或小腸鏡等。當內視鏡檢查發現疑似病灶時，可直接進行切片送病理檢查，了解是良性或惡性。醫師也可以在內視鏡的輔助下，打止血針、夾止血鉗，或做電燒，止住消化道的出血。內視鏡可說是肝膽腸胃科醫師診斷兼治療的利器。

不過有些情況病人無法做內視鏡，例如需要戴氧氣面罩的病人就無法做胃鏡，或是有些人做了內視鏡，卻因腸胃激烈蠕動、腸道皺褶等因素，看不到明顯的病灶，此時就可以考慮進行「血管攝影」。病人需注射顯影劑，在放射科醫師的協助下，透過電腦斷層攝影，將消化道的血管整個顯影出來，找到出血處，針對出血部位進行「血管栓塞」，將有「漏洞」的血管塞住止血。但是對顯影劑過敏或是腎功能不佳者，就不適合做血管攝影了。此時還可以考慮在核子醫學科的協助下，進行紅血球掃描（RBC Scan），進行腹部造影，尋找出血點；最後可在外科醫師的協助下，以開腹手術探查尋找出血點。

找到出血點 止血是第一要務

當病人有腸胃道出血時，首先要空腹、禁食、給予靜脈營養支持，並進行相關因子的矯正。例如血小板太低、凝血功能有障礙的病人要先輸血，才能在安全的情況下進行內視鏡檢查。

除了透過內視鏡檢查診斷，直接針對出血處進行止血外，同時根據腸胃道出血的原因給予幫助止血的藥物。例如因胃潰瘍出血，要使用質子幫浦阻斷劑PPI；如果是因肝硬化導致食道靜脈瘤吐血，要給予幫助血管收縮的藥物；若是腫瘤或發炎性腸道疾病，則需針對病因進行相關治療。