飛彈誤射的根本原因-海軍的系統性錯誤。

如果國防部的新聞稿(https://www.mnd.gov.tw/Publish.aspx?cnid=65&p=71240)與誤射飛彈的負責人所描述的都是真的。七月一日一大早，為了十點開始的甲級操演，大家都很緊張。所以會在八點不到，就把整個飛彈系統每個接頭線路都接好準備好，隨時可以接受測驗。達到了「全系統備便」狀態。然後剛好本來有兩個人在，但因為一個人去上廁所，就只剩下一個人。而且他還有機會一個人，就可以將「訓練模式」選為「作戰模式」，然後又在太緊張的狀況下，就讓飛彈發射出去了。

這些說明，已經回答了，「為什麼會在沒有任何其他人在場的情況下，就能達到「全系統備便」就是隨時可以發射的狀態?」這個問題。這也是要了解飛彈為什麼會誤射的最重要問題。我也試著作了我的Q and A。

Q:為什麼飛彈會被誤射出去?

A:因為負責的中士太緊張了誤觸了發射鍵，所以飛彈就發射出去了。

Q:為什麼這位中士一個誤觸就會發射飛彈?

A:因為飛彈發射有兩個條件，1)整個系統所有該接的線路與開關等等全部要接好準備好。2)系統的模式要是「作戰模式」而不是訓練模式。兩個條件都完成的時候，就代表所有的上級長官都已經授權，可以隨時準備作戰了。兩軍交戰中當然應該愈靈活愈好，所以的確一個人按下按鍵，就可以讓飛彈發射。

Q:為什麼這飛彈發射的兩個條件，會全部具備?不是有很多管控措施嗎?

A:飛彈飛射的兩個條:

1)「全系統備便」這個條件，上午一大早為了甲級操演就已經具備了。

2)系統設定為「作戰模式」這個條件，是剛好本來在旁邊的另一位士官去上廁所的時候(也許他也很緊張，人在緊張時就想上廁所)，製造了只有一個人在那個飛彈發射室的10分鐘。這位中士三天前就開始緊張，很害怕在甲級操演中表現不好被K，很怕讓全艦長官與同袍也同時被K。

這位中士一個人在那兒，就重複著他們從一大早就一再演練十點鐘要表現出來的動作。我猜之前有兩個人在的時候，他們就已經一直在演練，從選擇系統設定模式開始就一直按鈕操作下去。只是那時系統設定，因為有兩個人在，都正確地選擇了「訓練模式」，所以一路走到底，就算真的按下飛彈發射鍵，也沒關係。

而在這個10分鐘裏面，因為只剩他一個人在，又重複演練著之前的各個操控動作。只是這次只有一個人，他在緊張之下，根本不知道自己從一開始就誤把系統設定成「作戰模式」。就完成了飛彈發射所需要的第二個條件。

Q:那飛彈發射所需要的第一個條件，「全系統備便」，不是應該有很多人的參與，才能達到所有的操控系統與線路等等全部都接上接好嗎?為什麼一大早就全部完成就具備了呢?

A:因為當天早上，上級長官要來作甲級操演。而操演的時候，並不是，也不準備從一切如常，大家根本還在各作各的事，有的值完班在睡覺，有的在辦公室，有的在值班，這樣完全沒有任何作戰準備的一切平和狀態開始演練起。

當天的演練，長官們(說不定海軍所有的軍艦與長官們)都早就說好，到時候看演練，就只看飛彈發射室裏面的操作，不必看別的。因為要看別的，等於全艦人員都要總動員，實在有點麻煩，而且因為平常沒有常常作，更容易出錯。當場出了錯，被檢驗的金江艦上下都會被K，對於來檢驗的長官也很困擾。因為真的要處分下去，那其他的軍艦豈不也要比照辦理，一來演練會搞得好累，二來更會得罪一大堆海軍同袍。這就和醫院評鑑一樣，今天你評鑑我，明天換我評鑑你，不要把大家搞得太難看。

所以要看飛彈演練，要知道飛彈在要它真的發射的時候，是不是真的能發射，就把其他容易出錯的，可以先作好的，什麼接上火線啦，什麼SOP啦，全部都先作好－達到「全系統備便」。大家只要看飛彈發射室裏面那些按鈕與選項的操作，是不是很熟練就行了。大家就只要看飛彈中士的動作純不純熟就行了。也因為這樣，甲級操演的成敗全在他身上，才會讓這位高中士，從三天前就睡不好覺。

這叫「縮小打擊面」。這叫「大家都好辦事」。這和每個機構所作的消防演練，一點兒也不逼真，甚至有些全是按照寫好的劇本，甚至滅火器早就放在起火點旁邊，大家就全是演演戲是完全一樣的。甚至這和某些醫院評鑑中大家所詬病的場景，也完全相似。

基本上，這不是真正的演練，這是作弊式的演練。但如果真的完全也非常認真的從零開始。從大家一切如常，根本沒人知道要作全艦「甲級操演」，沒人知道要作消防演練，然後無預警地開始作演練演習的話，那是會讓一大堆人丟官，是會「死」一大堆人的。所以當然就只好這麼作。

而因為甲級操演的劇本是這麼寫的，所以本來要在十點鐘的時候，才會從零開始啟動，才會有一大堆軍士官兵，一步接著一步動作被檢視，才能一步一步達到全系統備便的飛彈發射系統，會在一大早八點不到，就完全準備好。完成了飛彈實際可以發射的第一個條件。

如果海軍所有人的心態是，所有的操演都要玩真的，就算不是無預警，也都要從零開始。

如果演習沒有「大家都好過」的心態，所有的演習就是要區分優劣就是要賞罰分明。

就不會在一大早八點鐘，就把飛彈發射的所有配合動作全部作好，達到飛彈發射系統「全系統備便」狀態。

就不會讓飛彈會不會突然被發射，這種會影響2300萬人這麼可怕的事件，會全要看在飛彈發射室裏的那兩個人，有沒有精神異常，有沒有蓄意想作壞事。

很不幸，在達成了飛彈系統「全系統備便」第一個條件之後。第二位中士去上廁所。剩下的一個人因為肩負著全艦最重要的武器系統，在演練中的成敗的惟一責任(因為其他系統根本沒看)，他實在太緊張了。我想任何人換成他的角色，也會一樣緊張。結果就造成了大錯。

金江艦的雄三飛彈誤射事件，是人為疏失。但如果沒有因循苟且的演習心態，沒有大家好過沒人想作壞人的鄉愿思維。從演習本身就沒按照該走的程序走下去。就算真的發生了人為疏失，也不會真的讓飛彈發射出去。

這和造成45人罹難的復興航空GE235事故一樣。看來好像是一個人的人為疏失。但是在人為疏失的背後，其實是航空公司的經營管理失當一樣。真正該負責的是整個海軍的文化，是領導人與管理者是否願意真正面對問題，一切都嚴謹地一步一步來的心態。文化不變，心態不改，就算飛彈未來全部鎖起來。再也不會誤射，仍然會有其他重大錯誤發生。因為會發生錯誤的根源始終沒變。