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| 2019/09/10 17:54:39瀏覽1792｜回應0｜推薦1 | |
以往參加台灣病安推廣同好會RCA（根本原因分析）觀摩賽，都有幸以引言人或評審身分出現，有機會欣賞各醫院同好隊伍熱烈討論RCA案例的過程～也因為在病人安全督導考核時，常感受到各醫院談到RCA就面有難色。。。
我心想是RCA耗時費力？還是對工具手法不熟？是很難？還是很麻煩？  以往在醫院工作時，因為是部門主管，總是聽結案報告的機會多，所以期待自己若有一次實戰經驗，那就更能體會箇中滋味！ 終於在詹廖總顧問的鼓勵下，鼓起勇氣在病安訪查委員Line群族招兵買馬，很快的邀到7位美女委員共襄盛舉一起圓夢。  當然從報名參加到自告奮勇擔任隊長的開始，也是頭腦複雜思考的開始，因為要把7位平時忙碌，又來自不同醫院的委員，在短時間裡重整彼此的思緒，又要讓大家當天能各司其職，其實不是一件簡單的事，也害怕觀摩賽當天討論過度熱烈，來不及將精采的過程，透過文字原音重現進行總結報告，那就可惜了大家的努力付出～
 於是自己決定將7美女組一個RCA Line群組，大家先培養默契，依每個人能力將打字快的、寫字美的、會製作PPT的、能上台報告的、擅長邏輯思考的(因果關係)、能時間控制的、有攝影美感的，預先做好工作分配！ 說也奇怪，大家雖都是主管或曾是主管，但配合度出奇的好，也決定隊名叫"尋尋覓覓隊"，最後總算順利上台完成這場我們大夥笑稱不可能的任務。  在收穫滿滿之餘，回首參加過程，自己回憶精彩片刻，在此做點心得摘要，提供大家未來在進行RCA案例討論的參考，雖然不是最好，但相信是最真實的哩！ 首先：如何選定RCA討論步驟模式？
RCA討論步驟模式用甚麼最好？相信每家醫院都有自己的手法，我在觀察幾年RCA觀摩賽時，常常看到的現象是，呈現在海報上的是總顧問的RCA四大步驟，但上台發表時看不到這四大步驟中的Why-Why Analysis過程？
雖然總顧問一再表示，沒有實證證明哪一種模式最好，幾年下來顧問也不堅持用他的四個步驟～ 一、事件調查：流程圖=彙整資料(Flow Diagram) 二、尋找近端原因(Why-why Analysis) 三、確認因果關係圖(Cause-Effect Diagram) 四、建議改善之行動方案(Action Plan) 而是讓大家自由發揮，但打從報名開始，心裡就想選簡單又有文獻支持的方法，於是跟大家在Line上商討，是否就用總顧問提供的四個步驟來進行討論，真真實實的跑他一次？ 經過大家一致同意後，決定先將PPT模板大致勾勒雛形，先形成初步共識，以免當日費時再做討論～當然，觀摩賽當天這四步驟進行時，也不是想像的順利，我把其中過程和紛紛擾擾分述如下： 步驟一：事件調查：流程圖=彙整資料(Flow Diagram)
我們抽到的是一個精神科病人，因異物梗塞急救無效的案例，當然我們得先由字正腔圓的張蓉委員導讀案例，此時都先不要有任何干擾，確認隊員都理解後，就由大家一言一語的，將每個事件依發生時間排序出問題點，這是四個步驟中最簡單的，大伙兒沒太多爭議，依序列出12個事件發生的時間點，和發掘出10個問題點。
若要說過程有任何需提醒的，會建議大家每個事件時間點，最好只要涵蓋一個問題點，避免要進行Why-why Analysis尋找根因時，有太多的次要根因產生，會拉不回大家的思緒，也會讓問題點的根因在整合時變得複雜。 但光是事件時間序列展開的同時，大家為了上台報告的豐富性，PPT都會寫出每個問題點的補充資料、正確做法和問題(差異)點的分析，按醫策會某些RCA操作手法介紹，就會依這些問題點(差異)來尋找根因，但幾乎所有隊伍，都是將差異點提供參考，尋找根因部分就以事件時間序列的問題點去挖掘，當然不確定甚麼方式最好，只是要小心不要和差異點分析間有衝突矛盾即可。 步驟二：尋找近端原因(Why-why Analysis)：
這部分是最熱烈討論，且大家也最能提出自己的見解，但此時有兩個組員必須開始建檔時間序列表，可專心討論的剩5個人，而打字的兩個人不想錯過，也會不時參與討論。
大家常常一忘情就聊到別處，或自己創造出案例中沒有的情境，總要有人及時將大家拉回現實 ，因此寫貼紙的人必須要快、狠、準的下結論，再問大家有沒有意見？開始大家會懶得多次問為什麼？直接說根因就是沒有認知、專業知識不足或醫院文化不支持，所以不須討論了，這時總要有人耐心引導再多次詢問為什麼？不然文字建檔的Why-Why tree看不到討論過程，也無法呈現5 Why-Why精神，和給每個人公平發言的機會。 因為相信在各醫院運作中，最怕這階段出現階級(上層主管)阻礙發問，錯失找到根因的機會，當然這個步驟花費時間最多，因為專業領域各有意見，且如何將海報討論的眾多結果，用1張PPT且只分配1分鐘的報告時間，完整呈現給現場評審和聽眾了解，也是一項挑戰。 我會建議將這Why-why Analysis海報照一張相片，直接呈現，然後再將每個問題點Why-why Analysis過程，分別以1張PPT呈現，或許可清楚說明。 那為什麼觀摩賽當天我們沒有照相.....？  因為海報文字已經來不及完成哩～隊長為了搶時間，乾脆直接打到PPT檔啦！ 若要仔細檢討委員隊在此步驟的缺失，應該是時間的關係，沒法完整依據human factors的觀點，以triage questions輔助每項根因分析最為遺憾，同時也對不起提供此資料的麗珠委員。 步驟三：確認因果關係圖(Cause-Effect Diagram)
這是我覺得最難的部分，我們進行完第二步驟，其實已經有點疲累，時間控制的張蓉委員，提醒我們只剩30分鐘，此時，又要兵分多路進行文字建檔，又要把所有討論過程，用一張因果關係圖呈現，因果間交互關係又要交代清楚，談何容易？
而且此刻大家精神已開始緊張、思緒錯亂且語無倫次(我自己覺得啦！ )，此時此刻就考驗每個人的抗壓能力，一定要鎮靜再鎮靜，深呼吸和吐長氣！這時隊長(我)當機立斷，直接請本隊思考邏輯最強的秀櫻主任，和還能鎮靜打字的靜怡委員，繼續完成因果關係圖，因為此時信任他們是唯一的方法.... 當然大家還是七嘴八舌的在旁提供意見，充分發揮團隊精神，致於可口的點心，早已無心品嚐。 退休這麼多年，總是悠閒慢活，不免再次問自己，生活要這麼過嗎？如果嚴格要對這個步驟有任何建議，就是大家平時就要訓練邏輯思考能力，才能在千頭萬緒裡，讓自己還能洞若觀火，又能讓別人一目了然。 步驟四：建議改善之行動方案(Action Plan)
這步驟因為大家是專家，雖然不是太困難，但在極短的時間，要想出和寫出完整的改善細節，畢竟不容易～
但各路人馬中，有些組別似乎早有準備且胸有成竹，連改善的圖片及影片都已具備，真的是大開眼界，佩服！佩服！ 而這步驟主要如總顧問所說，要注意善用5W1H觀念，正確提出改善措施，同時要考慮醫院成本及優先順序，例如，本隊針對：無有效塑造單位病人安全文化問題的改善措施之一，是提出獎賞制度，但說得容易，想必執行時會遭遇的困難，都必須一併說明，且改善層次如何拉到最高主管階級，都在在考驗專家們的智慧。 最後：完美的畫下句點
一場6小時的RCA觀摩賽，承如詹廖總顧問開場時所說，不能說競賽，因為RCA的精神，本就是在於團隊追根究底找到根本原因，然後列出Stronger Actions，快速解決問題。
因此著重在參加的過程，而非最後的比賽結果，相信金、銀、銅和特別獎之間沒有好壞之分，只有評審在其能力範圍作出最好的鼓勵模式。 病安同好會委員隊有幸參加這場盛會，初次感受到上台報告只有8分鐘，不敢多呼吸，就連笑話也不敢說的激戰氣氛，但緊張刺激之餘，還是要提醒大家別忘了照相，本隊負責攝影的適蓁委員，善盡責任，留下我們盡情揮灑及忘我的片刻，相片中每個人的表情都超接地氣的，三位評審到本隊關心問候時，還不忘拍照留下紀念，讓我們事後回味無窮！ 雖然我們因為每組報告只有8分鐘，大夥兒太緊張，上台呼口號時，竟然忘了帶上秋鶯委員特別製作的"閃亮圓錐隊帽"(聽說是她女兒幫忙的)，讓身為隊長的我，到現在還耿耿於懷哩  ！但衷心希望委員隊7位美女，都能忘記過程中少許的不完美，及討論時的小小爭執，只要記得過程中所有美好的回憶，放在心上某個角落細細品味～  作者：游顯妹
中山醫學大學附設醫院顧問
台灣病人安全推廣同好會訪查委員
＜委員隊7美女照＞ |
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