意外險的理賠糾紛層出不窮, 大部分的爭議來自於保戶與保險公司的認定不同, 而認定的最主要依據就是醫生所開立的「診斷證明書」。下面分享4個小撇步, 當你有需要的時候, 可以避免因為診斷書用詞模糊所造成的糾紛, 讓你更快拿到理賠金！

撇步1：病名一定要寫清楚, 最好不要寫「OO病」或「OO症」,保險公司會認定是疾病, 非意外而不理賠
保險公司定義的「意外」是「非疾病、突發及外來」, 所以如果診斷書上只有寫「OO病」或「OO症」, 保險公司會認定是疾病而非意外而不理賠。另外, 醫生對於病名的描述的精準度, 也可能影響理賠的結果。譬如：為了閃躲疾行的機車, 跌倒而扭傷腳踝, 如果診斷書上寫的是「扭傷」, 這樣的情形, 在保險公司的認定中, 扭傷屬於自力所造成, 而非外力, 所以不符合意外醫療險「突發及外來」的理賠條件。但是如果醫生診斷書上寫的是「挫扭傷」, 就能符合意外醫療的理賠條件。

撇步2：先意外還是先疾病？診斷書一定要寫清楚因果關係
因果關係很重要, 是因為「跌倒, 頭部撞傷後引起腦出血」還是因為「腦中風出血後跌倒在地」? 差一些, 意外險的認定就差很多！後述的情形, 是因為高血壓腦中風而導致的, 認定上這就屬於疾病, 而非意外, 所以保險公司的意外險不會理賠。

撇步3：如果有開刀、動手術, 醫囑上最好寫出「手術」字樣, 才能獲得手術理賠
由於現在醫學發達, 有些手術可以內視鏡的方式進行。有的保險公司認為一定要開腸破肚、要流血才算手術, 有的保險公司理賠彈性較大。如果確實有手術的醫療行為, 一定要請醫生在醫囑上詳述手術情形, 並加註「手術」字樣, 這樣保險公司就比較難刁難意外手術理賠。

撇步4：住院天數盡量寫明「入院日及出院日」, 不要只寫「住X天」, 這樣就會少了出院日那天的理賠金
對於日額型的住院理賠, 保險公司的理賠依據是從診斷書上醫生所撰寫的天數來給付。如果是住院兩天, 第三天出院, 醫生診斷書上寫住院兩天, 就是兩天的日額, 這樣就會少了出院當天的理賠金。如果標註為12月7日住院至12月9日, 保險公司才會理賠三天日額。

最後, 小編要提醒大家, 能夠爭取的權益千萬別放棄！但是, 如果沒有的情形, 也不要為了申請保險理賠而刁難醫生, 醫生如果開立「不實診斷書」, 是會被弔銷執照和判刑的！

今天的【避免理賠糾紛】單元, 就講到這, 我們下次見！(揮手~)

資料來源：http://my83.com.tw/blogs/?p=435