失智症概論 

白明奇

 國立成大醫院行為神經科主任

台南市熱蘭遮失智症協會理事長

 失智與失智症

失智，譯自原文dementia，意即de-mentia，將意識、智能去除之意，譯成「失智」，雖然文雅，但不若「痴呆」之會意傳神；然而，所謂約定成俗以及一般人士之接受度，翻譯成「失智症」是合適的。

失智是代表大腦認知功能自原來正常的水準退化的一種狀態，說「失智症」是一種病，並不完全對，因為有許多狀況或疾病都可以導致失智，進而造成大腦功能退化、影響日常生活或工作水準；因此當你說病人得了「失智」這樣的描述，就好像說病人發燒，或者是消化不良，我們都知道會導致發燒的病因有感染、風溼、發炎等；同樣地，造成失智的原因至少包含阿茲海默氏症、額顳葉失智，路易氏體失智、腦中風、水腦及硬腦膜下出血等，這是一個重要的概念。

  失憶與失智

 即使在西方也一樣，一旦大腦功能失常，一般人的描述多半是記憶力不好，就好像病人描述視野缺損，也一律用視力模糊一樣，是很不精準、且易受誤解的。大腦的心理過程或認知功能，不止記憶，至少還有注意力、語言、知覺、判斷力、計算、執行計劃以及解決問題等能力，完全失去記憶的能力叫「失憶」，但是所謂的失憶，是指將短程記憶轉成長程記憶的過程出了問題，所以病人從發病開始，無法學習新的事物或認識新的臉孔，但對久遠的記憶卻沒有問題。失憶病人不會忘記自己或發病前親友的身份，不會忘記知識性(semantic memory)的記憶內容或者物件的名稱功用等。失憶病人最重要的症狀是對於時時刻刻在發生的事件無法更新，所以最近發生的事情或經驗、自己所說過的話，都沒辦法記得；但對陳年往事卻如數家珍。加州大學聖地牙哥分校的心理學家Squire LR才將記憶分為「敘述性記憶」與「程序性記憶」，「敘述性記憶」又分為事件性記憶及知識性記憶。失憶最明顯的症狀便是「事件性記憶」出了問題。最新的分法，可以包含自傳式事件、自傳式知識公共事件、人格、與一般知識 (如語言、物體辨認、智力等等)，這些都與記憶有關，可想而知。

失智病人多有失憶症狀，也最容易被他人察覺，根據前述說明不難了解，何以這類病人常會說了又說、問了又問、忘了是否吃過飯，對剛剛發生的事情好像沒發生一樣。

失智，顯然是比較嚴重的狀況，病人不只是失憶，還包含其它認知功能的敗壞，甚至有異常行為與精神症狀。不論是ICD-10NA、DSM-IV、NINCDS-ADRDA對失智的診斷標準，都是要求至少要有兩三個以上的認知領域失常才可以。 

 主要失智症的早期症狀

失智症的病人，會逐漸產生腦力的退化，簡單的事情做不好，到後來，就連自我照顧的能力也喪失，這時，往往需要部份或全職的照顧者來幫忙。但是，當病人來到醫院就診時，為數不少都已經達到相當的嚴重程度，甚至是很嚴重的程度。雖然「早期診斷」對一個不可逆的退化性疾病的意義與價值，因人、地、家庭背景各有不同，但是從許多層面看來，早期診斷仍有其正面價值；一方面可避免不必要的誤會與衝突，對未來作一規劃，同時，家人也會更懂得珍惜家屬親朋之間僅存有限的互動。

無疑地，現今失智症專家對失智症的診斷除了神經心理學檢查以及排除可處理的原因外，主要還是仰賴病史；仔細地聆聽病人敘述腦力如何退化，及其家人的觀察與描述，仍是最重要的步驟。很明顯地，大家對失智症早期症狀的警覺度仍是不夠，最常遇到的情況是對這些症狀解釋為年老必然的現象，令人驚訝的是連許多醫師這麼認為。

失智症病人早期的症狀與疾病的種類有關，我們以最常見的三種失智症為例來說明。

阿茲海默氏症由於最早的病變位置與日常記憶功能有關，所以熟為人知的記憶障礙或失憶症狀便很早出現，並被察覺。但是根據成大醫院的研究，阿茲海默氏症的病人除了失憶症狀外，也可能用妄想、迷路、失用及人格改變來表現初發症狀，不過，這些症狀的被察覺確與家屬的敏感度有關。

血管性失智多半發生在有中風病史、高血壓、糖尿病、高血脂等血管危險因子的人身上，除了認知功能退化外，也會出現動作遲緩、步態不穩或失禁現象，這些症狀在早期阿茲海默氏症是不常見的，血管性失智的病人也因而常被誤診為巴金森氏症；另外，值得注意的是有所謂「血管性憂鬱症」的概念，由於發生小中風的部位位於皮質下腦組織，因而破壞大腦路徑與神經傳導物質的平衡，導致憂鬱。老年人發生第一次憂鬱症，有很高的可能性是失智症的前期，特別是血管性失智症。 

第三種是路易氏體失智症，此病常常沒有及時被診斷出來、甚至誤診，早期症狀為睡眠異常、視幻覺等症狀，然後出現認知功能退化、類似巴金森氏症的症狀，同時，睡眠障礙很明顯，白天幾乎都在睡。這類病人對L-Dopa的反應極為敏感，常常在肢體僵硬與嚴重幻覺精神症狀之間來回，對此症認識不清的醫師，常因此造成病人的痛苦、甚至住院。

近十年來，為了要彌補正常者與失智之間的地帶，特別強調輕度認知障礙，這是一個概念，要醫師及社會大眾提高警覺，但要作成診斷，還值得商榷，因為，許多輕度認知障礙的病人其實已是早期失智症了。

 失智症之診斷

 有關失智症之診斷，還是以詢問臨床病史為主，輔以神經理學檢查、神經心理學檢查、實驗室及影像檢查，必要時，可加入基因檢測。但這裡頭，臨床病史永遠是最重要的，太過仰賴儀器及測驗，容易掉入公式診斷模式，這點對於早期或介於模糊地帶者，更是需要。

很可惜，在現今之醫療體系、健保制度與社會認知之下，許多可以從病史得到的資訊往往被忽視，轉而利用儀器及旁醫人員之業務，重點抓不到，診斷當然費時又失準。

病人這端也要努力，由於早期診斷不易，家屬如果能提供精確的觀察以及與先前日常生活能力的比較，對診斷的幫忙極大。

  失智症之治療

 全世界目前用來治療AD之葯物主要是ACh之理論的產物：CEI (cholinesterase inhibitor)，如donepezil (Aricept愛憶欣)、rivastigmine (Exelon憶思能)及 galantamine (Reminyl利憶靈)。

所謂cholinergic假說乃是由以下4點：AD病人腦中之皮質cholinergic神經元減少；AD病人腦中acetyltransferase (ChAT) 活性降低；choninergic不足與認知功能成相關；使用AchE-I後症狀改善。AD病人腦中cholinergic神經元數減少約30-95%，尤其是在皮質與海馬。Cholinesterase至少有兩種，即acetylchoinesterase (AchE) 與 butyrylcholinsterase (BChE)。AChE主要發現於大腦、橫紋肌與紅血球；而BChE則發現於心肌、平滑肌、皮膚、腺體與血清，以及AD有關之斑塊。愛憶欣屬於AChE-I，其中樞抑制縱作用遠大於周邊，而中樞抑制作用又以海馬與皮質為主，這樣可以把副作用減到最低；憶思能則具AChE 及BChE雙重的抑制作用。

AChE-I可以改善AD病人的症狀，但卻無法改變疾病的最後過程。大部份療效皆是行為異常的改善多於認知功能。當然認知功能的評估靠神經心理學測驗，但行為及日常生活功能評估，靠詢問病人家屬或照顧者，及醫師的觀察。值得一提的是，尼古丁(nicotine) 居然對腦有保護作用；有研究報告顯示：正常人中有暴露於尼古丁者（如吸煙者）其腦中之β─類澱粉斑 (簡稱Aβ) 明顯少於不吸煙者，而Aβ與AD是有密切相關的。人類從中年開始，腦中之尼古丁受器數量便逐年下降，尤其是dentate granule cells與entorhinal cortex，這些結構都位於顳葉，我們熟知與記憶相關的部位，但絕不可因此鼓勵抽煙，因為煙草除了尼古丁之外，還含有許多有害物質，抽煙的壞處顯然大多了。

另一類是NMDA antagonist，以Memantine (Witgen威智) 為代表，可以阻斷興奮性的神經傳導物質Glutamate的作用，進而保護神經受損。目前衛生署建議用於中度至重度之失智症病人。

直接作用於有害物質的免疫療法與注射物質的治療方法尚在人體試驗中，雖然都造成嚴重併發症，但少數存活者似乎出現病理變化之減緩，甚至進步。其他進行中(如Xaliproden)與即將進行的臨床試驗很多，值得期待。

至於過去認為可能有幫忙的藥物如dihydroergotamine (Hydergine)、nicergoline (Sermion)、piracetam (Nootropil) 等，其光芒也隨著新型藥物的陸續上市而黯然失色。而能降低危險因子的物質包括荷爾蒙（如estrogen）、抗氧化劑（始vitamin E、idebenone與seleginine）以及消炎葯（如NSAID含CoX-Ⅱ阻斷劑）；具有雙重效果的葯物包括 galantamin (Reminyl) (同時具有CEI與改變nicotinic受器之特性)；另外，健康食品則有銀杏 (gingko biloba；拼成ginkgo亦算對) 及propentofylline。未來幾年，AD之治療將會出現完全不同的風貌。然而，真正阻斷疾病進行的藥物至今仍未問市，設法阻斷APP進而Aβ或tau-protein之磷酸化，應該會是一個正確的方向。

目前，花在AD病人之錢，各國政府或保險公司不一，更說明了人有貴賤之分。

    畢竟病人多為老人，一般疾病之用藥需格外注意，儘量避免抗乙醯膽鹼 (如治療手抖動的Artane和Akinetone) 或具有此一作用之他類藥物 (如三環抗憂鬱藥)，否則會加重病情或造成急性混亂發狂 (beclouded dementia)；若遇到躁動，憂鬱，失眠，焦慮，遊走，妄想，幻覺，癲癇發作之情況，使用葯物，更要小心。

    最後，從臨床試驗的過程中可發現，即使是安慰劑在前六週仍可看到進步的情形，這說明了家人的關愛與支持，即足以使病情改善，從過去診療病人以及和家屬互動過程中，深深感到病人獲得家人關愛的重要性。