「百億健保費遭挪用 全民替衛生署埋單」

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時報週刊2007-01-01記者:洪淑菁、劉德宜

http://tw.news.yahoo.com/marticle/url/d/a/061221/6/8bju.html

摘要整理:

    台灣健保頻頻喊窮，預計明年又要漲價，調漲方案是被保險人負擔調幅約八％，亦即每人每月至少要多繳三十五元。究竟保費漏洞在哪？此篇報導主要談及健保經費的短絀原因主要有二:

一.支付政策性費用

據立法院預算中心的報告分析，健保虧損的原因之一就是支付了政策性的費用。據統計，八十六年度到九十四年度，健保支付公共衛生政策性費用的總額達七二六．九七億元，高於健保短絀金額的五○七．七億元。換言之，如果這筆費用可以回歸到健保體制中，健保根本就沒有短絀的問題。

1.應屬衛生署職權的預防保健

依法應屬國民健康局、疾病管制局和衛生署的職責支出，然而卻因九十三年度之前，這些機關未編列預算，所以使得本來應該由公務預算支出的費用最後都轉由健保來支付。，民眾已經繳稅養政府單位了，為什麼政府卻又從民眾另一手要健保費來支出？納稅人無疑是被剝了兩次皮。

針對被批評不當將健保費挪給衛生署使用，健保局副總經理李丞華表示，雖然預防保健是衛生署負擔，醫療費用是健保支付，但醫療跟預防保健其實很難分清楚。以子宮頸抹片檢查為例，抹片檢查也是子宮頸癌治療最先採用的篩檢方式，因此很難論定是醫療或是預防項目。況且不論是從健保或是公務預算來支應，都是回歸到民眾的健康照護。如果因預防保健得以早期發現疾病，早期治療也可避免轉成重病須耗費更龐大的醫療資源，反而是節省健保支出的方式。
    2.健保支付的教學費用

對於健保費不當挪用提出質疑，全民監督健保聯盟之一的康復之友聯盟祕書長滕西華還提出醫院教學為例，教學經費應由教育部編列，怎麼跟健保費有關？

前健保局副總經理朱澤民解釋，由於勞保時代大小牌醫師同酬不同工，為提高大醫師的薪水，又找不著可以出帳用的名目，所以才弄了個「教學費用」：「健保開始後，這應該回歸到教育部負擔，但教育部不肯付，才拖延至今沒處理。」而現任健保局副總經理李丞華則解釋，到教學醫院的患者普遍來說，病情的複雜度較高，醫院投注的設備跟人力、時間較多，從勞保時代起就以加成的方式來給付，這是考慮患者病情處理的複雜度，並非純粹補助教學。

滕西華則說，醫界常會反彈指出，他們受了七年的教育養成，這段時間，納稅人為他們花了多少錢？另外，十年內國內的醫學中心從十一家增加到二十五家，醫學中心的給付金額更高，然而台灣是否需要那麼多醫學中心，需好好檢討。滕西華表示，健保十年以來，被不當挪用的費用高達千億元。

二.藥價黑洞問題

藥價黑洞是從健保開辦以來，時常被提出來的問題。民間監督健保聯盟成員之一的康復之友聯盟祕書長滕西華表示，藥價差的存在是必然的，但絕對要在合理範圍內。以國外經驗，合理的藥價差應該在十五％至二十％之間，但國內的藥價差甚至已高達到四十％，相當不合理。
   去年健保支出三千六百億元，其中藥費約占一千一百億元。估計，如果藥價差合理化，一年可省下二百至二五○億元的藥費支出，這個數字也獲得藥界人士的同意。這表示健保十年來，藥價黑洞至少高達兩千億元以上。

藥廠人士舉例，一顆給付十元的藥，藥廠以六元賣給醫院，醫院賺四元；若健保局調降藥價，給付調為八元，醫院還是硬要賺四元，醫院已經不是要求趴數，而是要確保賺取的金額。但沒有藥廠敢拿合約做為擋箭牌，因為保得住接下來幾個月的藥價，就注定這家藥廠永遠都別想再有藥進到該醫院了。而且藥價差的問題也不只是存在私立醫院，現在公立醫院也會直接跟藥商講趴數了。

在以經營成本為考量的前提下，醫院會增加單一藥品的用量，以便以量制價，很多醫院只要有便宜的藥進來，馬上決定刪除另一種藥。
   現在大多醫師連用藥自主權都沒有了，只能看醫院進什麼藥就用什麼藥。面對醫院的藥品有限，甚至有醫院會透過電腦系統「警告」醫師，他這個月已經開了太多昂貴的藥了。或有醫院的電腦遭到管制，使醫師無法開處方箋，讓患者到藥局調劑。

患者每換一次藥就需要一段時間的適應期，但醫院卻常為了爭取更高的藥價差，貿然讓患者換藥，完全以犧牲病人的用藥權益來牟利。很多精神病患者就因為換藥不適應，而影響控制成效。

亡羊補牢—「短期財務脫困方案」與「多元微調方式」

因為健保財務問題日益擴大，具有財務稅務專長的前健保局副總經理朱澤民在十二月初接下總經理一職。朱澤民表示，要他在一年內就將健保財務損益兩平並不容易，因為我國健保費率計算基礎是以薪資所得為主，但是薪資成長速度不如醫療費用成長快速，收支顯然已經失衡，因此由他主導、並且已送交立法院審查的「二代健保」收費機制，費基改採資本所得，即你玩股票賺的錢也納入健保費率標準計算，同時不再依職業分類，「換句話說，只靠股票收入就可過活、根本不領薪水的大老闆，或是像林志玲這種『無職業者』，都會以符合他們的實際收入狀況收取保費。」

另外，健保局前總經理劉見祥也曾指出，依行政院九十四年二月十八日「研商健保財務改革措施會議」中院長的裁示，健保財務改革採用「多元微調方式」進行，未來公共衛生支出的法定傳染病、預防保健和教學成本等，將逐年回歸公務預算編列。

心得:

針對剝納稅人兩層皮的問題，健保局副總經理李丞華表示，醫療跟預防保健很難分清楚。

這實在令人難以信服，因為即便醫療跟預防保健很難分清楚名目，但只要透過協商跟定義，這中間的界線並不難解決，只要明定分清楚職權就好，並不是要為生死作裁決呀。

另外李丞華表示不論是從健保或是公務預算來支應，都是回歸到民眾的健康照護。只是一筆是從民眾繳的稅收來支付，另一種方式則是從保費來支付而已。 

聽起來好像沒錯，但實質上卻是很有問題的。因為這牽涉到我們的稅金都用到哪去了？繳的稅用在人民的部分少，用在公務員的身上的就會變多，因此即便健保虧損，健保局的員工還有四個月年終可領，這樣下來究竟還能有幾個”公僕”會認真幫納稅人精打細算，把資源好好分配利用呢？而且因為繳出去的稅沒用在該用的地方，而使健保虧損，然後再跟人民加收”月租費”是對的嗎？另外，許多華僑或根本就已經持外國籍身分者，他們都因為台灣健保險金額較歐美低廉而加保，這樣有納稅者與非納稅者在健保上享有同樣的權利義務又是公平的嗎？

關於健保局總經理朱澤民說，由於勞保時代大小牌醫師同酬不同工，為了提高大醫師的薪水，又找不著可以出帳用的名目，所以才弄了個「教學費用」：「健保時代開始後，這筆帳應該回歸到教育部負擔，但教育部不肯付，才一直拖延至今沒處理。」也是很奇怪的邏輯。

令人質疑的是，這筆錢如果從頭到尾都是為了提高醫師薪水而做的出帳名目，為什麼健保開辦後這筆帳應該算到教育部頭上？更何況教育部每年被分配的預算都是在其他預算瓜分的差不多後剩下的殘滓，如果再把錢分給這些高薪階級的醫師後，還剩多少能真正用在教育上啊？現在小學生沒營養午餐吃，大學生繳不出高額學費，還有錢給有錢人當零花呀？

如果說他們受了七年的教育養成，這段時間，納稅人該為他們花多少錢，也很令人匪夷所思。因為他們七年教育所學習的專業知識是可以換取較高的起薪與社會地位的，並非無償。況且哪一行是不需花時間學習磨練寧取得專業呢？難道一個建築師不用學習就會設計建造房子？一個律師不用學就懂法律程序？一個農夫天生就會種農作嗎？為什麼他們都不會問納稅人該支付多少錢補貼他們的養成費呢。

至於藥價黑洞問題，這簡直是所謂的「權貴犯罪」。應當嚴辦才對，怎麼還順理成章幫他們算合理價差呀？外國經驗上因為其成藥普及，而去醫院看病多屬具保險身份的民眾，一來醫院剝的是保險公司，二來醫院的用藥量相對少而精，把處方藥賣高對民眾影響不明顯，並不是說他們所賺取的價差就一定是合理的。國情不同的地域實在不需要把彼此的經驗當成合理的依據。要不然檢察官怎麼辦案呀？搜索完所有醫院再去排名，藥價差最多的前三名才起訴嗎？良心要怎麼測量呢？其實我們能做的不過是把法律訂周延一些，然後徹底勇敢的去執行而已。

再者，雖然這些弊端與醫院體系制度、健保給付制度關係密不可分，但事實上也不全然是制度的問題，而是醫德與社會風氣的問題。

再回頭看看健保局現階段打算如何處理財務吃緊的問題，發現是如此的軟弱無力。調整收費機制雖是一個”開源”的方法，但並不足以彌平藥價黑洞與不當挪用於公務所造成的短缺。也就是說，如果不把這健保的裂縫跟漏洞補起來，投入再多的資源也無法被有效運用。

不當挪用的問題那麼多年，卻只有到九十四年行政院「研商健保財務改革措施會議」才開始裁示願意做出處理，而且還是以「多元微調方式」進行，該回歸公務預算編列的，還得逐年慢慢等，至於什麼時候能全部完成回歸？沒人知道。因為一切無法可據，無法可管。

一個民國84年開辦的健保制度，居然到民國93年才開始去著手處理分配其與衛生署重疊的業務職責；一個健保開辦前為了增加大醫師收入所巧立的「教學費用」名目，居然可以延宕至今還沒處理，甚至還沒有任何準備開始處理的跡象……這在在顯示了當年健保開辦的輕率與匆促。因為開始的制度立法太不周延詳細，更使得後面的執行者一面要執行管理，一面要一一收拾、重新整列。當然說來說去最倒楣的，還是我們這些沒有選擇、必須為這只此一家，又強迫消費的國營機構埋單的”消費者”。

（2007年1月,環境與健康-期末報告)