正視腫瘤標記的真義

[最後編寫日期：2014/10/01]  轉載自和信醫院雙周刊第265期

文 / 胡涵婷醫師 (血液與腫瘤內科)

　　我有一位高齡，但過去身體很健康的子宮內膜癌病人。她因為腹腔積水，肚子不舒服，腳腫，有如懷胎八月；上半身卻因為食慾不好，日益消瘦。我建議她接受化學治療，但是顧慮她八十一歲的年紀，選用每週一次低劑量的用藥方式。治療一個月之後，她的腹脹減輕了，腳也不再浮腫。重驗醣抗原125（Carbohydrate Antigen CA 125 ），通稱腫瘤標記（tumor markers），也下降了。

 　　我將電腦螢幕轉向病人和她的女兒，讓他們檢視 CA 125 化療前，及化療後的變化。我告訴她們，看來化療的效果不錯，也沒有太大的副作用，所以會繼續這樣的治療，也會繼續以病人的症狀，理學檢查（也就是醫生對病人的望聞問切，觸診，聽診），及每隔一段時間的抽血檢查 CA 125，來決定治療的療效與後續的計畫。

 　　女兒問：治療的目標是不是要把腫瘤標記降到零？

 　　我莞爾一笑告訴她，腫瘤標記是不會降到零的，而且即使沒有癌症的人，血中也會有所謂的腫瘤標記CA 125。

 　　很多醫護人員可能對這個問題的立即反應是，怎麼會問這麼天真的問題。這個家屬問的可愛的問題，卻讓我思考許多醫師及一般民眾對腫瘤標記的迷思。

 　　「腫瘤標記」這個名字有點像是「招弟」、「進財」，被寄予厚望，但是現實裡，招弟的媽媽可能使終沒有生到兒子，而進財的家庭也沒有富裕起來。

 　　腫瘤標記顧名思義，的確容易令人誤解是與腫瘤息息相關，因而導致不恰當的使用。在過去數十年，醫學界林林總總的，也發展出許多這個「腫瘤標記家族」的血液檢查，包括AFP（alpha fetal protein ），PSA（prostate specific antigen ），CEA（carcinoembryonic antigen），CA 125，CA 15-3，CA 19-9，CA 27.29，SCC等等。

 　　這些血液檢查多數是適用於已經確定診斷癌症的病人，做為協助治療評估的工具，例如上述的子宮內膜癌的例子。對於曾經罹患早期癌症，經過治療後，做為定期追蹤偵測癌症復發的工具。極少數的腫瘤標記可能有助於發現早期癌症，例如 PSA（攝護腺癌）AFP（肝癌）；但是即便是這兩項對攝護腺癌、肝癌有高敏感度的檢驗，也仍然不免許多的瑕疵，包括過多的偽陽性（false positive）及偽陰性（false negative）結果。至於台灣醫界經常將一長列腫瘤標記檢驗包含在一般自費健檢，或所謂癌症自費篩檢的項目內，則是不恰當的做法。

 　　在我著手寫作這個題目之前，先做了電腦網站的蒐尋。我發現不少既存的好文章，例如「尚捷醫學檢驗專頁網站」林偉平先生所著「使用腫瘤標記的基本概念」。有些文章則有令我無法認同的觀點。以下我以問與答的方式及真實故事，說明腫瘤標記的適用與誤用。有興趣的讀者可以進一步上網閱讀，並思考各家言論的得失，才能做出明理的結論。

腫瘤標記用於癌症早期診斷篩檢（cancer screening/surveillance）

問：腫瘤標記檢驗（抽血檢查）沒有特別的身體傷害（non-invasive），對於無法負擔定期做胃鏡、大腸鏡，或電腦斷層掃描的民眾，不失為合理的癌症篩檢方式。

答：首先，對癌症篩檢開宗明義的目的，是在早期偵測高致命率癌症，以便做有效的治癒性治療（curative treatment），以降低癌症的死亡率。

 　　一般而言，癌症診斷得愈早，愈有治癒的機會。癌症治療的代價是非同小可的，可能包括冷刀、熱線或毒藥（cold knife大手術、hot beam放射線治療、poison化學治療）；若是能逃過死亡一劫，換得有意義的存活，這樣的代價也無可厚非。

 　　讀者可能不能置信癌症也有生長緩慢型的、非高致命率的，而且可以與之和平共存的；例如多數七、八十歲以上的攝護腺癌，通常是生長緩慢的癌；因此而有病人「帶著攝護腺癌但死於其他原因，而非死於攝護腺癌“ Die with, not of prostate cancer.”的智慧語珠。這樣的情況，癌症篩檢的意義就不大，也不值得去付出類似的高昂、痛苦的治療代價。

 　　至於生長快速，高致命率的癌症，能否早期診斷，的確可能是決定病人存活或死亡的重大因素。最成功的癌症篩檢以降低死亡率的例子，有日本的胃鏡篩檢早期胃癌，歐美國家的糞便潛血大腸鏡篩檢大腸直腸癌，子宮頸抹片檢查篩檢子宮頸癌，乳房攝影篩檢早期乳癌，以及最近獲得認可的低幅射量胸部電腦斷層掃描（low dose chest Ct）篩檢長期抽菸者的早期肺癌。這些檢查方式仍遠不如理想，往往篩檢上千人才救一條命。其他缺點包括偽陽性結果，造成額外的檢驗，及病人身心的重大負擔；並且檢驗方法也有可能對身體有傷害性（invasive）。那麼，非傷害性的腫瘤標記檢驗真的可以取代其他的癌症篩檢嗎？

 　　理想的腫瘤標記是敏感度（sensitivity）及特異性（specificity）都很高，才能做為診斷早期癌症的工具。而目前的腫瘤標記沒有任何一項能夠符合這樣的需求。

 　　以CEA做為大腸直腸癌篩檢檢驗而言，它的敏感性及特異性都不夠。即始在第三期大腸直腸癌的病人當中，八、九成CEA是在正常範圍內的；更遑論第一或二期癌。一個健康的，無腸道症狀的中年人，希望做大腸直腸癌篩檢，不論有無癌症家族史，適當的建議是糞便潛血反應或大腸鏡檢，CEA並無任何附加價值。當CEA因癌症之故而高於正長值時，往往表示癌症已經比較嚴重，其意義也就無法呼應癌症篩檢的目的，也就是早期診斷的訴求。

 　　這樣的思維，也適用於其他的腫瘤標記如CA 125、CA 19-9、CA 153、CA 27.29 、SCC，對癌症篩檢是沒有意義的。

 　　PSA是歐美國家唯一用於癌症篩檢的腫瘤標記，雖然PSA用於攝護腺癌篩檢已有將近二十年的歷史，卻仍然爭議不斷。理由是敏感度過高，但特異性不足。這是造成一些大型臨床試驗無法一致地做出PSA攝護腺癌篩檢能有意義地降低死亡率結論的原因之一。

 　　高敏感度及不足的特異性，意味著許多偽陽性結果，造成額外的檢查及身心負擔。而PSA在老年族群偵測出惡性度不高的攝護腺癌，到底該不該治療，也造成很大的困擾。筆者的意見認為PSA仍有其做為篩檢的角色，只是篩檢的對象及頻率應慎重思考，並針對受檢者的年齡、家族史、過去PSA數值的高低變化做各別的考量和建議。

問：因為人種、民情的差異，歐美國家的做法及想法能適用於台灣嗎？

答：台灣近年來因生活型態漸趨西化，一些過去比歐美國家發生率低的癌症，如乳癌、大腸直腸癌已經急速上升。對於這些歐美國家常見的癌症，我們可以借鏡他們豐碩的研究經驗及成果，適當地使用在我們的病人及整個社會的照護上。至於我們比其他國家多的癌症，例如與EB病毒有關的鼻咽癌，與抽菸、嚼檳榔有關的口腔癌，及與B 型、C型、酒精性肝癌有關的肝癌；應著力於針對高危險族群的篩檢，如定期耳鼻喉科檢查，AFP腫瘤標記及肝臟超音波或電腦斷層掃描篩檢檢，以提高早期診斷率，改善治療結果。更重要的是致力於推廣健康的生活型態、戒菸、戒檳榔、戒酒的宣導，以降低癌症發生率。

以腫瘤標記評估癌症治療療效

　　這是最沒有爭議的腫瘤標記臨床應用。但是我要說一個故事，來進一步思索這個議題。

 　　黎女士是一個氣質高貴的八十九歲乳癌病人。她在五年前從另一位腫瘤科醫師轉來讓我診治。她的乳癌轉移至多處骨頭，還因為大腿骨骨折，開刀固定並接受放射線治療。她原來的腫瘤科醫師給她不停地換用化學藥物，因為她的腫瘤標記不停地攀升。

 　　她其實沒有因骨轉移造成疼痛，也沒有其他臟器如肝或肺轉移，卻因為不斷的化療，令她虛弱、疲憊不堪並且也因為化療造成貧血，經常需要輸血。我在仔細研讀了她的病史之後，發現她的乳癌是荷爾蒙受體陽性的乳癌，並且她還有一些尚未使用的荷爾蒙治療選項。我也與她確立治療的目標在於改善癌症相關症狀，維持良好的生活品質，而非特定的腫瘤標記指數高低。

 　　在往後的五年，我不曾給她用過化療，只以各種荷爾蒙治療及症狀輔助治療來照顧她，也真正實踐了我對她的承諾。黎女士的看診通常在週五上午。她總是一身梳整得得體動人，因為她在看診後要趕赴一個飯局，或是約了朋友打橋牌。她在八十九歲高齡終於因為腦部轉移而過世，我很辛慰她最後的五年是滿有生活品質的。

 　　黎女士不是一個特例。第四期癌症的治療不能以腫瘤標記做為唯一治療的評估或決定因素。醫生對病人的望聞問切，聽診、觸診，及周全合理的治療目標，比腫瘤標記的數據更重要。

 　　我用不用腫瘤標記呢？我也用的。但是我告訴我的病人，我在治療她（他）這個人，而不是在治療腫瘤標記數字。

腫瘤標記用於癌症緩解病人的長期追蹤有用嗎？

　　有一回，我在團隊治療會議上提報一個較罕見的癌症。我提出美國著名癌症中心報告的經驗及做法。一位同事好心地提醒我：「胡醫師，妳偏重參考美國經驗；其實應該也看看日本的經驗。」

 　　雖然我在美國住了將近二十年，我還是道地的台灣人，也深知入境「問」俗的重要性。我會立即「隨」好的俗，但是我不能也不會事事隨俗。令我不解的是，我們在癌症的治療上，多數是完全參照歐美的模式；但是在長期追蹤上，卻另外自創一套做法。

 　　腫瘤標記在癌症緩解病人的定期追蹤上，歐美國家也歷經台灣目前的不怎麼合理做法的時期，過度檢驗，卻忽略了對病人的衛教，及症狀的詢問。以乳癌而言，各個學術機構及醫療指南（guideline）都一再宣導腫瘤標記的種種缺點，建議不必要例行的檢驗腫瘤標記。這樣的建議也漸漸成為醫界及社會所接受的顯學。

 　　有台灣同事問我，美國這些做法是不是保險公司的陰謀，想節省開銷？美國的醫師有「陽光法案」，別說是勾結廠商圖利，連一根原子筆，一個三明治都被嚴厲禁止的。這斷然沒有任何陰謀，而是建立在紮實的科學證據上的。

 　　沒有任何人能保證病人，他（她）的癌症永遠不會復發。腫瘤標記正常並不一定表示沒事，而因著腫瘤標記異常偵測到的復發，也並不見得就能更有效的治療。

 　　我如何追蹤我的緩解（in remission）癌症病人呢？望聞問切，聽診、觸診，並且一再提醒他們要立刻告知身體的異樣，以尋求即時、適當的診斷與治療。

 結語

 　　早期診斷癌症以提高治癒率是個簡單，有說服力的概念。但是，真正的執行卻是極端複雜。尋求理想腫瘤標記的努力，並未灰飛煙滅，希望將來會有接近完美的新檢查。當前多數的腫瘤標記遠不盡理想，就別用「招弟」，「進財」，甚至「罔市」的心態，做這些無益的檢查了吧！