談坊間維生藥品及診間醫師推薦的自費用藥

文 / 胡涵婷醫師 (血液與腫瘤內科) 轉載自和信醫院雙周刊264期

　　最近在同一天內，被兩位醫生朋友問到電視上廣告頻率很高的一個坊間中藥成藥──化療漾。問題是它可能如廣告裡的訴求一般，對在接受化學治療的病人那麼有幫助嗎？

 　　為了回答這個問題，我把化療漾的臨床試驗文章仔細地讀了一次，也從電腦網頁看了這個電視廣告；我的結論是化療漾對化療副作用的緩解仍然沒有確切的實證，需要進一步的研究才能下結論。以一個腫瘤科醫師的角度來看，我會樂於參與將來針對化療漾是否有實質助益（包括減低化療副作用、不影響化療療效，甚至促進療效）慎思縝密的臨床試驗，但是在現階段不贊成病人花錢服用化療漾。

 　　化療漾的電視廣告有別於台灣大多數喧鬧、廟會廣場賣膏藥式的電視廣告。它的軟性訴求，流暢的內容，的確有動人的說服力。這令我想起在美國爭議不休的 DTCPA（Direct-To-Consumer Pharmaceutical Advertising）直銷消費者之藥品廣告。美國廣告業顛峰造極，電視廣告精美到比電視節目更好看。一些市場潛力廣大的藥品，不乏精緻動人，充滿說服力的電視廣告。例如胃制酸劑、降膽固醇藥、消炎止痛藥、戒菸藥、治陽萎藥等等。由於消費者仍然需要醫師處方才能使用這些藥，這些廣告的結尾總是說：“Ask your doctor, if…is good for you.”然後基於法律規定，以沒有幾個人能聽明白的機關槍速度，或畫面底下幾排小字，交代過藥物的可能副作用。

 　　DTCPA在美國的學術界，包括醫界及法律政治界引發的爭論點在於民眾“知”的權益不容剝奪，以及消費者應有免於受騙的權利。因為在加拿大及歐洲國家，基於擔心民眾被誤導，直銷消費者藥品廣告（DTCPA）是法律上不允許的。美國也有一派人士認同歐洲及加拿大的做法，希望完全禁止藥品直銷廣告。然而，畢竟美國人普遍推崇言論自由，加上財經雄厚的藥界政說（lobby）管道，折衷的做法就是繼續允許 DTPCA，以保障大眾知的權利及藥廠的言論自由，但是加諸法律規範，禁止在廣告裡隱瞞藥品可能的副作用。直銷消費者之藥品電視廣告是大行其道，甚至廣告製作愈來動人，愈令人難以抗拒。

 　　例如最近就有一個製作得平凡寫實，又深情款款，讓人看了會心一笑，不能不認可的抗凝血劑電視廣告。一個患有心律不整，但健康開朗、髮鬢夾霜的中年男子聚精會神地傾聽他的醫師解說新的抗凝血劑的療效及優點；尤其是不需要忌諱飲食，或經常驗血監測抗凝血程度。這名男子手持新處方，帶著微笑，輕快地從醫師辦公室步向他的小卡車（pickup truck），在回家的路上買了一束花，又去旅行社訂了一個出國的長假旅遊，給他在廚房做晚餐的愛妻一個驚喜。接下來的畫面就是他們輕鬆愜意的浪漫旅程。廣告頁面小字寫的這個新藥可能的副作用，就這樣在這些令人欣羨的動人畫面之下，完全被忽略了。

 　　化療漾的電視廣告並不盡等同於美國的電視藥品廣告。如同美國的電視廣告藥都是美國食品藥物管理局（FDA）核准的產品，化療漾是台灣藥品管理機構許可販售的藥；但是，因為它並不需要醫師處方；因此，並沒有中間人－醫師的把關。一般人可能被廣告內容說動，就樂於花錢買來試一試。化療漾的廣告內容對於藥品是否會影響化療的療效，以及是否有任何副作用皆隻字不提。不同於美國的藥品廣告一定要告知可能的副作用。

 　　到底民眾對醫藥“知”及“不受騙”的權益該如何維護？誰才有資格給病人或社會大眾資訊？誰才是可信任的公正的仲裁者？

 　　癌症病人所接收的癌症治療資訊可能是五花八門；其中有來自古道熱腸的親友推薦，居心不明的電視及其他媒體的廣告，或是自己及家人“谷歌（google）”得來的資訊。當然，也一定有來自醫師的建議。而癌症醫學又充滿不確定性；也正因為如此，加上一般人對癌症診斷的極度焦慮，癌症患者也就特別容易被“說動”或甚至被“惡意欺騙”（exploited），而盲目地投下鉅資，尋求沒有證據的醫療或藥物。而最令我瞠目結舌，痛心不已的是，應該為病人權益把關的醫生，也有不少人向病人及家屬推銷不必要的昂貴醫療品項或自費用藥！我心裡只能暗暗期望，這些醫生只是太忙，沒能充分掌握日新月異的癌症醫學知識，而不是刻意欺騙病人以中飽私囊。

 　　回到化療漾在癌症治療的可能角色及價值；我認為仍有待進一步的雙盲臨床試驗（double-blinded clinical trial）去證實；也就是說兩組病況相當的病人，在病人及治療醫師都不知情的情況下，給予化療漾或味素藥（placebo），進行治療效果的評估，才能公正客觀地結論化療漾是否有它所號稱的效果，並觀察及記錄其可能的副作用。

 　　我更要藉此機會呼籲一般民眾在關注自己及家人就醫的急迫心情之外，應了解絕大多數癌症並非如心肌梗塞、中風、急性闌尾炎或腸穿孔般的急症（emergency），需要在瞬間做成治療的決定。而一開始的不當的處置，往往造成日後很困難補救或收拾的難局。尤其是當醫生極力推銷昂貴自費醫療品項及藥品時，更需有一個健康的質疑態度，問該問的問題，尋求足夠的資訊，才做最後理性的治療決定。

【後記】

 　　同儕友人建議我給病人一些指導，如何看病？該問什麼樣的問題？

 　　我從電視廣告推銷藥品，到診間裡醫生做治療建議；兩個似乎完全不同的狀況，看到同樣的病人是“弱勢（vulnerable）消費者”而被矇騙的可能情境。雖然多數醫師是本著醫學知識，及道德良心在看病。無可諱言的，也有一些醫生會因“惡小而為之”，建議病人花錢做不太必要的檢查，或花錢使用昂貴儀器及藥品；反正只是“謀點財”又不會“害到命”；似乎他們的良心也很平安。另一個極端是醫生因“利小而不為”，雖然對病人會很有幫助，但是醫生或醫院賺不了什麼錢，也就不做。

 　　廣告再怎麼動人，廣告裡的人不會走出電視機向你推銷藥品。與你共處於小小診間、穿著白袍的醫生，擁有「這是我的專業，我懂你不懂」的權威向你“推銷”昂貴醫療時，病人該如何問問題？甚至拒絕醫師的建議？病人怎麼樣去發現醫生沒有隱瞞著“俗擱大碗”的治療好選項？

我對癌症病人及家屬有以下的建議：

1. 事先做功課。特別是尋找有公正性的資料來源，例如癌症希望基金會或教學醫院的癌症資訊網頁，甚至國際網頁，如 American Cancer Society，了解這個癌症如何診斷、分期，及不同期別的治療方式。

2. 當醫師建議的治療與你所收集或了解的資訊有出入時，請醫師解釋緣由。如果醫師不願意解釋，或說不出有道理的解釋時，應尋求第二意見。

3. 癌症手術有高度專業性，需不需要開刀？能不能開刀？手術怎麼做？併發症的機率多大？有無替代方案？開刀後的治療計畫有哪些？都要有滿意的答案。絕少癌症需要緊急手術，千萬要有充分的資訊才接受手術。因為不必要或不正確的手術所造成的傷害，可能難以挽回或補救。尋求第二意見，很有助於對疾病治療的了解，並且通常也不至於因此而延誤病情。

4. 醫學沒有那麼諱沒如深，不要怕自己聽不懂。要事先做功課，但是也要相信沒有任何問題是笨問題。一個好醫生一定能以你可以了解的語言，解答你的問題。