三軍總醫院院長．風濕免疫科主治醫師／張德明

許多人步入門診診間，無論哪個部位的腰酸背痛，總會好心的提醒醫師：該不會是得了痛風吧？或是在離開診間時，再不放心的追問一句：是不是不能吃豆類食品了？更有人以吃了鄰居提供治痛風的藥感覺進步，而執著於痛風的診斷。

顯然，痛風可能一如風濕，反而是民間最熟悉卻極可能誤認濫用的關節炎代名詞。

痛風關節炎的鑑別診斷

1．以關節的破壞度鑑別

嚴重或已結石的痛風關節炎，Ｘ光下常可見鑿孔狀病變(punch-out lesion)，這種明顯蝕骨性的關節炎，亦可見於類風濕性關節炎，但類風濕性關節炎卻主要為多發性、全身性；慢性關節炎與痛風常為單一性、局部性，與急性關節炎有極大差異。

乾癬性關節炎也是破壞性極強的關節炎，且可能因角質細胞代謝增加，而有尿酸值上升的現象，唯皮膚上乾癬病灶可助判斷，且乾癬性關節炎較常侵犯遠指關節及薦腸關節，與痛風之部位不盡相同。

骨瘤是另一考量，但部位不同，慢性的特性及無明顯紅腫熱的炎性表現，皆不難區分。

2．以局部紅腫鑑別

常說痛風發炎處會亮出紅旗(red flag)，即皮膚表面會有紅腫顏色，此在關節炎並不常見，需注意的鑑別診斷即為感染性關節炎，兩者皆可能紅腫，皆可能發燒，皆可能有血中白血球數上升。關節液的抽取可做鑑別，不過即使已見尿酸結晶可做痛風診斷，但若治療持續無效，仍不能完全排除並存感染性關節炎，因後者可致關節酸化，使尿酸沈積，而併發痛風關節炎。

此外，痛風發作也常被誤診為蜂窩組織炎，部位是最重要的考量，若明顯痛點源自第一足趾，且無傷口，則應高度懷疑為痛風。

3．以陣發性鑑別

痛風的特點之一，即會有無任何症狀的休止期，這個特點使它極易與其他關節炎區分。

另一為假性痛風，多發生於年老病患的膝關節，血中尿酸多為正常，Ｘ光片會有軟骨鈣化(chondro calcinosis)的特徵，關節抽取液中有焦磷酸鈣結晶，常呈菱形，和痛風的針狀不同，且在偏極光顯微鏡下，其為正性雙折光(平行藍綠色，垂直黃色)，而非痛風結晶的負性雙折光(平行黃色，垂直藍綠色)。

痛風關節炎的診斷易如反掌

關節炎的診斷只要掌握以下幾個訣竅，也就八九不離十了。

1．關節炎數目
──單一：如外傷性、痛風(結晶性)、腫瘤性。
──少發性(二個至四個關節)：較無絕對代表性病變。
──多發性(四個以上)：如類風濕性關節炎。

2．關節炎部位
──中軸：如僵直性脊椎炎。
──周邊：如類風濕性關節炎。
──第一足趾：如痛風。

3．關節炎的炎性
──非炎性：如外傷性、退化性。
──炎性：如痛風、類風濕性關節炎。

當然，關節炎的診斷亦常盡信書不如無書，總有例外，總有走眼，但只要把握原則，大膽假設，小心求證，勿枉勿縱，則真理也就不遠了。