真的是全民賤保嗎？

2005/04/25 年在檢改會網站上轉載的文章，作者未具名，自稱為澳洲執業醫生。閱讀其文內容，與我對澳洲的全民健保的認知頗為符合。文章距今已有四年了，其中所採用的數字及澳幣、台幣匯率皆非最新數字，但是基本上對澳洲全民健保的描述，所言不差，故轉貼如下，謹供參考。

最近為了健保的問題，醫師被迫走上街頭，健保局，民眾兩面抨擊，加上媒體拚命潑狗血大力炒作，整個事件炒得沸沸揚揚，不由得為台灣的同業感到委屈。

健保黑洞怎麼好像填都不滿，基本來說，台灣健保一開始就包含得太廣。不是我給自己的祖國漏氣，台灣算還在發展中國家，每人年平均國民所得才一萬三千多美金 (94年 $13775，中華民國統計資訊網) ，比起歐美國家及澳洲每人三萬以上要來得少，可是其健保涵蓋的範圍卻比這些國家要來得廣，例如：牙醫診療，國民境外醫療給付，和藥品的補助等。經費比人家少，要做的事比人家多，光制度本身的設計，就是一個不可能的任務，好比拿阿里山的小火車去高鐵的鐵軌上開一樣，載得了人，能跑得動就已經不錯了，至於要像新幹線的列車那麼快捷舒適，那太苛求了吧。

在美國和澳洲，Dental（牙醫診療）算是奢侈的醫療費用，健保是不給付的。在美國找工作，所有的人要求的第一個福利不是員工分紅，而是要雇主會幫你保牙險，在澳洲則是要自己買保險或自費看牙醫。

在國外牙醫的診療是非常貴的，曾經有一次我去看牙齒，只是簡單地洗牙，塗氟，照X光，二十分鐘不到，就要收近澳幣$100 (NT2450台幣)，恨得我牙癢癢的（可能是剛洗完牙的緣故），怪自己當初沒事為什麼成績那麼好，幹嘛不考差一點去讀牙醫系，讀得時間短，賺得比我們多（同台灣一樣，住院醫師的薪水少得可憐）。如此高的診療費，國外的健保沒有辦法支付。雖然牙痛痛起來要人命，但畢竟沒有人因為牙齒痛而痛死的，所以國外的健保不給付牙醫，民眾必須自費。

至於境外醫療給付，國外的健保也是不負責的。在本國境內，本國的健保當然要保障你，可是出國是個人意願，不管是留學，旅遊還是工作需要，都是自己決定的。既然是自己決定，當然要自己承擔風險，怎麼可以讓健保幫你負擔。

在澳洲，民眾出國要自己買旅遊健康險，萬一在國外發生什麼意外，需要看病住院，才有保險公司幫你打點。只有到有Reciprocal Health Care Agreements（相互健保協議）的國家，如紐西蘭，英國，愛爾蘭，瑞典，挪威，荷蘭，芬蘭，義大利，馬爾他這幾個國家，才能享有健保，不過也只有補助住院的費用 (例如在這些國家發生意外， 需要住院或開刀治療)，其它如門診，影像和病理檢查及藥品的費用等，還是要全額自付 (例如感冒去看醫生)，如果有保險的話，則是保險公司負擔。中華民國的健保實在是慷慨大方，居然連健保都包到國外去，漏洞怎麼可能不越補越大。

健保慷慨的地方還有一些歐美國家未納入健保的藥品，比方說：治療青春痘（Acne Vulgaris）第一線的藥膏如Retinoids (包括Adapalene, isotretinoin, tazarotene, tretinoin)，和Anti-bacterials (包括clindamycin, erythromycin)，和Keratolytics (包括 azelaic acid, benzoyl peroxide)，以及針對女性患者的賀爾蒙治療(cyproterone containing combined oral contraceptive 例如 Diane)等，在台灣它們被列入健保給付的項目，台灣的醫生開這些藥，健保會補貼你。但是這些項目在澳洲則被排除在PBS（Pharmaceutical Benefit Schedule 健保藥品補助清單 ）之外，病人要全額自付。第二線的藥物，比較貴的oral retinoids (口服A酸) 如 actretin, isotretinoin，及抗生素如doxycycline, minocycline (因為口服抗生素必須是處方籤) 被列入在PBS的補助項目，但是醫師必須先開過第一線的藥，讓病人自己掏腰包，使用後，效果不彰或無成效才能開第二線健保補助的項目。第一線藥物不補助的原因同上，因為有青春痘的人太多了，青春痘雖然會讓人變醜，但不會死人，因此健保不補助。

在台灣，避孕藥Diane被納入在健保裡，是婦產科常開的藥，因為它除了避孕的功能之外，還可以治療青春痘，可是價格比其它的避孕藥貴很多，平均一粒8.5台幣。在澳洲，這樣的藥算是奢侈品，因為單純以避孕的效果來說，所有的避孕藥都差不多，因此澳洲的PBS只補助便宜的避孕藥如 microgynon, levlen, brevinor, sequilar, triquilar, trifeme等，不補助Diane。女孩子如果愛漂亮，怕長青春痘就得要花錢買比較好的避孕藥。畢竟健保是保你健康，不是保你的青春美麗，滿臉豆花雖然難看，但勉強還是可以活得下去，比較起來，台灣的健保大方許多。

其他的還有止咳化痰的藥（例如：dextromethorphan, bromhexine），這些是治標不治本的東西，不信你問哪個醫生自己感冒的時候會吞一堆花花綠綠的藥丸，大家都是多喝開水，頂多發燒的話吃個撲熱息痛 (paracetamol)。在國外所有止咳化痰的藥幾乎全是成藥 (OTC – Over the counter)（除了 Codeine和pholcodine，因為屬於opioid（類似嗎啡的鴉片類）必須處方籤才能拿藥），病人有需要，自己去藥房買。在國外很少醫生會特地開藥止咳，因為咳嗽是一種病徵，不是一種病。如果只是上呼吸道感染，咳嗽，喉嚨痛，流鼻水是自然的現象，病毒過了，症狀自然就會好，除非咳到不能睡覺，否則在很少醫生會開這類的藥。雖然止咳化痰的藥很便宜，但畢竟也是醫療資源。

相較於國外的健保，台灣的健保對於藥品的補助高過外國許多，此外整個藥品的補助規範也不符合社會經濟學。比方說健保一開始的制度：低於一百元的藥，健保完全補助，不用任何藥費部份負擔，一百塊以上的藥物，以一百塊為單位多加二十元，以五百元以上為上限，最多要付一百元，也就是說健保至少要幫你出80%以上的藥費，而且不管怎麼，最多只要付$100。照理說便宜的藥，大部份的民眾都出得起，應該讓前來看病的民眾來支出，這樣才能節省健保的資源，可是怎麼會全民健保變成大家都有獎，來看病，一百塊以下的藥免費送給你，一百塊以上一到二折，買到算是賺到，難怪一大堆阿伯每天沒事去排隊看醫生領藥。如此已失去健保救急不救窮，保障醫療品質的原本意義。

相較於澳洲的健保，藥費的補助只針對高成本的藥品，處方藥品售價澳幣$28.6以上（台幣NT700），民眾最多付澳幣$28.6，差額由健保補助，例如降膽固醇藥lipitor 80 mg 30顆，無處方市價澳幣$112 (台幣NT2744) ，因為有健保補助，只需要付澳幣$28.6（台幣NT700），剩下的健保幫你支出。如果處方藥價低於澳幣$28.6，則必須民眾自己付，例如抗生素, Rulide 150 mg 10顆, 定價澳幣$16.15 (台幣NT396)，則民眾必須全額自掏腰包。700和100，比較起來差很多吧！外國的月亮不見得比較圓，澳洲的健保對台幣700元以下的藥品完全不補助，台灣的健保和它比較起來，實在是慷慨許多，有時候還真搞不清楚，到底哪個地方應該被稱為福利國。

當然不是每個外國人都是有錢人，可以負擔得起這麼貴的藥品部分負擔，對於經濟上的弱勢族群，例如低收入戶，身心殘障或六十五歲以上的老人，健保有義務要盡到其保障基本健康的功能。在澳洲，這些經濟上弱勢的族群，所有的處方藥都只要自付澳幣$4.6 (台幣NT112)。

此外還有所謂安全網 (Safety Net) 的設計，一般民眾若一個年度內購買藥物的部分負擔金額超過澳幣$1000(台幣NT$24500)，則之後這個年度所有的藥費部份負擔都以澳幣$4.6 (NT112) 來計算。而經濟弱勢族群一年內購藥金額若超過澳幣$500(台幣NT12250)，則之後這個年度所有藥品完全無部份負擔，如此以保障身體有多種疾病

(例如：高血壓，糖尿病，血脂高膽固醇，心血管性疾病，這些經常在同一個病人身上出現的疾病)，需要長期服用藥物的病患。注意：這安全網是一個年度一個年度來算的，也就是說下一年度開始，你還是要買藥買超過澳幣$1000 ($500 弱勢族群)，才能再享有安全網的優惠。

你可以想像，一年之內，自己要先出錢，吃了台幣24500的藥之後 (幾乎是很多人半個月到一個月的薪水)，健保局才會開始補助你，讓你吃藥吃得便宜一點，不過還是要每次收你台幣112元。由此來看，有些人戲稱台灣的健保是全民賤保，我則是相當的不以為然，含牙醫，含境外保險，藥品補助範圍廣，藥品100塊以下不要錢，一百塊以上只要一兩折，而且最多自付不用超過100塊，相較已開發的國家，這是五星級的全民健保，連作夢都想不到。

健保把餅做得太大，而且又要便宜賣，賣完之後，算一算不夠成本，就對做餅的員工說，現在入不敷出，為了經營下去，只好從你們的薪水裡扣，這樣公平否？

健保需要永續經營下去，因為那是全國人民最基本的健康保障，如果這個制度本身就是個黑洞，那不管怎麼填也填不滿。

澳洲執業醫師