網路城邦
上一篇 回創作列表 下一篇   字體:
當化療來敲門
2019/10/08 13:59:53瀏覽68|回應0|推薦0

文/台北榮民總醫院 泌尿外科林子平醫師

一般人聽到化療都會想到掉、噁心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜破損、胃口差、疲倦等等不好的的狀況發生,所以當自己被醫生告知需要使用化療方法治療時,總有多多少少的抗拒與擔憂心理產生。

然而隨著醫學的進步,新藥的推出,以及輔助性藥物的幫助,已大幅改善原有副作用的程度,化學治療可能已成了癌症病患的救星,尤其對於轉移性攝護腺癌,只要充分與醫師溝通並了解將給予病患安排的治療計畫及方法,相信會得到較好的生活品質,最重要是延長了與親愛的家人在一起的時間,也讓自己活得更有品質。

@觀察者的偏差

在過去往往有個印象是即使用了化療,對於疾病控制延長也很有限,甚至覺得化療越治療病情越差。從科學與醫學來說這是一個偏差,觀察者的偏差,只看到最後,看不到整個治療的進程很長。

攝護腺癌病程很長,尤其是在現在,我們用上化療的時間都偏晚,多半已經都用了標準荷爾蒙治療失效,即第一線失效,第二線大家都比較喜歡用「新一代口服荷爾蒙藥」即「澤珂」或「安可坦」,一直到最後,實在這些藥都已經失效了才開始用上化療,而且這些人可能已經有內臟轉移,肝、肺甚至腦,已走到整個病程的最後期,用上化療之後,它已經是最後一線的治療,那後面可能會怎樣?效果會大打折扣。

另外一個面向是因果關係認定的錯誤。舉例來看,我們常面對的病人,尤其是老男人,因為攝護腺阻塞,甚至這問題拖太久,膀胱功能因此損傷了,他解不出來,最後我們必須放尿管,不然根本活不下去,但是在照顧的家人眼中看到就是,他放了尿管之後一輩子拔不掉了,因此認定是放尿管的動作導致膀胱功能壞掉了。殊不知這是因為他原來長期攝護腺阻塞問題不先解決,導致膀胱壞了,在這時放置導尿管是試圖挽救膀胱功能,但在旁人看來反而變成釋放了尿管之後才長期解不出來。

類似的道理,如一般人只觀察到癌症病人治療的表面,就是化療後面跟著病人病情持續變壞,如前述例子,放了尿管一輩子拔不掉,都有因果關係的認定錯誤,而是前面原因都不去研究,以致造成有人認為不要去碰化療的迷思。

@歐洲紫杉醇扮演的角色

化療到底現在角色是什麼?到底該用什麼化療?其實這課題演化了30年了,但是在今天我們應該把問題化繁為簡,我們只談現在台灣。

在攝護腺癌被證明可以延長病人存活的化療,可以簡化到一種藥或者是一種半的藥,因為第二種藥,去癌達 (Jevtana),就是升級版的歐洲紫杉醇化療藥,它的市場非常的侷限,只有攝護腺癌有效,有適應症,所以現在台灣藥廠沒有進藥。所以以下把攝護腺癌化療直接聚焦在歐洲紫杉醇。

所有治癌的新藥,它的最強的證據就是可以延長病人壽命。2003年,歐洲紫杉醇化療藥被證明它可以對比過去用的老化療藥,可以延長晚期已經對荷爾蒙治療失效時候的存活,在過去沒有任何一個藥物,證明可以延長這個階段病人生命,歐洲紫杉醇是劃時代的第一個化療藥。[1]

所謂對荷爾蒙治療失效,即對荷爾蒙有抗藥性的攝護腺癌(英文縮寫CRPC),是比較晚期的攝護腺癌。

歐洲紫杉醇化療藥,當時16年前問世,第一個證明在這麼晚期的時候,還可以有效延長病人的存活,從此之後就晚期攝護腺癌治療就進入了歐洲紫杉醇的時代。

@歐洲紫杉醇的使用時機

轉移性攝護腺癌可以把它分為兩種,一種叫做對荷爾蒙敏感的轉移性攝護腺癌,這時攝護腺癌依賴男性荷爾蒙,所以把他的荷爾蒙抽掉,PSA就會下降,病人就會變好。一種叫抗藥性的轉移性攝護腺癌,這一群病人都是經過很多年的荷爾蒙治療,三年至五年甚至更久已產生對於荷爾蒙治療的抗藥性。

(一) 敏感的轉移性攝護腺癌(荷爾蒙治療有效時)

在2015年連續有二個大的臨床試驗,[2, 3]把歐洲紫杉醇化療藥提前一點到荷爾蒙還有效的轉移性攝護腺癌來用,證明的確能夠比起只用單純荷爾蒙治療增加了13至14個月壽命。對同樣是歐洲紫杉醇這個藥,從晚期的荷爾蒙抗藥性攝護腺癌提前一點到使用荷爾蒙治療還有效的階段,我們加這化療藥,那它的成績就平均多了一年多的壽命。

但是不是每個人都可以提早出來用,什麼時候可以用?第一點,轉移比較廣泛,一般指的是四個以上的骨轉移即是骨掃描有四個亮點以上,而且至少要一個亮點在脊椎骨盆之外。第二點,有內臟轉移,大部分是指肝、肺的轉移了。

(二) 荷爾蒙抗藥性的轉移性攝護腺癌(荷爾蒙治療失效時)

歐洲紫杉醇化療藥對荷爾蒙治療有抗藥性的時候使用,證明對已有症狀的病人改善了他的生活品質、減少他的疼痛,甚至可以延長壽命存活。它是對比於原先最後一線的藥物治療延長了病人兩個至三個月的生命,不是令人那麼的興奮,其實所有的藥物都一樣,當你把這個藥留到最後用,它成績就會差。

這時病人一方面年紀比較大,二方面治療荷爾蒙仍有副作用產生,多年下來造成身體虛弱,所以化療在這個時間切入,跟早一點切入成績就不一樣了。

(三)依病人活力決定使用時機

依前面闡釋,同樣一個有效的治療,如果在病人條件比較好的時候,歐洲紫杉醇化療就派上用場,他可以增加壽命一年多。

所謂病人條件好是什麼樣的狀態?現在醫生主流的判斷,一個病人能不能接受化療,可以用他的體能狀況來決定,即ECOG分數,化療專家成立的一個共識。由零分到五分,把病人身體狀況分為五個等級:

零分: 完全正常

一分: 輕微症狀

二分: 症狀比較嚴重,白天非睡覺時間有小於一半要躺床

三分: 超過一半白天非睡覺時間要躺床

四分: 基本上整天都躺床了

五分: 則會死掉

零到一分是最適合做化療了,二分還可以拼拼看。

化療概念是一比較強效的治療,可以用在他體力比較適合的狀況下,他很可能得到比較強的治療好處,又不會付出大的代價,化療與荷爾蒙不一樣,化療是我們可以用很重的拳打下去,但是我可以不用長期吃藥,它只做六個或九個療程。三週一次打一針,中間可能要克服一些症狀,療程結束就結束了。

另外一大類的治療選擇是「新一代口服荷爾蒙藥」像是澤珂或安可坦等,對比較高風險致命的癌症治療有效,也延長病人壽命,可是它要天天吃。早一點用對新一代的荷爾蒙有效時,的確也增加了存活,可代價是天天吃這藥。它也有一些副作用,要去評估及監測。

目前最新的治療指引,對於比較高風險或比較廣泛的轉移性攝護腺癌,選擇新一代口服荷爾蒙藥+標準荷爾蒙治療或者是歐洲紫杉醇化療加上標準荷爾蒙治療。二者無法比高下,但都比單一用荷爾蒙有效。

@費用

就轉移性攝護腺癌,化療用上來的時機有二個,一是對荷爾蒙治療失效時(CRPC),健保給付;一是把化療提前在荷爾蒙治療還有效時(HSPC),健保不給付。付費方法是化療要全自費,另在化療後一週為維持白血球數量,會建議注射「顆粒球生長激素」,約二仟元。一個療程約三萬元,六個療程為十八萬元左右。

@結論

醫學上我們要不要使用新的治療,我們還是要按照科學的證據來做決定。對晚期攝護腺癌患者的身體條件許可的前提之下做化療,化療確實能夠延長病人的生命而且改善他的生活品質,現在化療進展到對荷爾蒙還有效時使用,也被證明可以更近一步延長病人的存活。

單用歐洲紫杉醇這藥它毒性不算是很強,對於病人體能狀況是ECOG零到二分還算是輕鬆。只要在化療期間白血球好好撐住,維持正的蛋白質平衡,即是蛋白質要多攝取,大部分是能夠維持不錯的生活品質,尤其是完成治療後,生活品質是優於未接受治療的患者。所以,大部分的人對於化療的確是有深層的恐懼,但是真正去了解它之後並且與專家醫師討論及合作,才可以得到治療帶來的好處。

參考資料

1.Tannock, I.F., et al., Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. New England Journal of Medicine, 2004. 351(15): p. 1502-1512.

2.Sweeney, C.J., et al., Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med, 2015. 373(8): p. 737-46.

3.James, N.D., et al., Addition of docetaxel, zoledronic acid, or both to first-line long-term hormone therapy in prostate cancer (STAMPEDE): survival results from an adaptive, multiarm, multistage, platform randomised controlled trial. The Lancet, 2016. 387(10024): p. 1163-1177.

( 知識學習其他 )
回應 推薦文章 列印 加入我的文摘
上一篇 回創作列表 下一篇

引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=TPCPA&aid=129916212