文/ 苗栗縣記者 顏群芳

美國臨床內分泌專家協會（AACE）和美國內分泌學會（ACE）於4月份發表最新版本的糖尿病治療流程，內容包括針對體重過重或是糖尿病前期病人的照護、血糖控制的目標、降血糖藥物的選擇及比較，以及整體治療糖尿病的原則，以下就擷取重點與大家分享，而原始版本全文可連結以下網址觀看https://www.aace.com/files/aace_algorithm.pdf。

首先針對體重過重的病人照護做探討，對於這類病人希望他們的體重能控制在一定合理的範圍之內，所以第一個建議先從改變生活方式開始，例如控制飲食、多運動，如果成效不彰再使用藥物療，包含phentermine、orlistat、topiramate等，而BMI值大於35以上的病人，就建議用手術治療，例如切除一部分的胃，達到降低體重的目標。

而血糖控制是否良好的重要指標-糖化血色素（HbA1c），其訂定的目標值則有個人化的差別，必須考量年齡、合併症、罹患糖尿病時間的長久、低血糖的風險、病人本身的配合度等因素通盤考量。但大致上來說，病人如果沒有其他嚴重的疾病，而且低血糖的風險也較少時，建議將HbA1c 控制在6.5%以下。反之，低血糖風險較高者，則HbA1c 的目標值就不用訂得那麼嚴格。在糖尿病治療過程中，讓低血糖的風險最小化是首要考量。

用藥選擇方面，可依照病人HbA1c的值來做用藥的選擇，如果HbA1c <7.5%，一開始只需使用單一種藥物治療，而HbA1c 7.5%的患者，則需使用兩種不同機轉的藥物。但當HbA1c>9.0%時，則要依照病人有無出現任何其他症狀，來決定是先使用口服藥物或是直接施打胰島素。而在選擇降血糖藥物的同時，藥物大致分成兩類，一類是比較建議使用的藥品，因為其擁有較少的不良反應，甚至對病人有其它的益處，例如Metformin、GLP-1 RA、SGLT-2i、DPP-4i、AGi、Colesevelam、 Bromocriptine QR，而其它像是TZD、SU/GLN、Basal insulin，在使用的時後則需特別留意，有可能產生其它不必要的副作用。而不管最後決定是使用哪些藥物來控制血糖，至少要在3個月之後評估其效益，如果血糖還是控制不理想時，則需評估加藥的可行性。

病人需要使用胰島素來控制病情時，其給的劑量，長效型胰島素是以 HbA1c 數值8為分界點。如果HbA1c<8%，每天建議的總劑量為0.1-0.2U/kg， 而HbA1c>8%，每天建議的劑量為0.2-0.3U/kg，且每2到3天都要適時調整劑量，將血糖控制到理想的目標。

糖尿病人合併有高血壓或高血脂時，還是得先從改變生活型態開始做起，而其血壓控制目標為:收縮壓130mmHg/舒張壓80mmHg，且首選的血壓藥為ACEI或ARB。而高血脂的病人，其首選藥物為statin類，三酸甘油脂(TG)高的病人可加入fibrate類的藥物治療，而且依照病人危險因子的高低，其LDL、TG等目標值也有所不同。

最後也有針對不同降血糖藥物所引起不良反應的風險高低來做比較，像是sulfonylurea和insulin容易引起低血糖，也有增加體重的疑慮。相反的 metformin、 pramlintide、GLP-1 RA和SGLT-2i類的藥物，都能夠降低糖尿病病人的體重，而病人腎功能的好壞也會影響到藥物的選擇，這些都必須特別留意。

綜觀整個新版治療流程，一再強調的就是，要先從改變自身的生活習慣開始做起。假設效果不好，再依病人個別的狀況選擇不同的藥物治療。

 ( 摘自Pharmacist Weekly 2015 05/25~05/31 )