文 /張金堅醫師

在美國，癌症的整體五年存活率，已經從1960年代，也就是尼克森總統簽署國家癌症法案前的38%，大幅提升至今日的68%，預估到2015年時可以達到80%。近年來，台灣的醫療水準突飛猛進，癌症的治療品質也逐漸接近美國水平。然而，癌症病人要面對的，常常不只是癌症的病情本身，更有癌症和癌症治療帶來相關的症狀，而且這些症狀經常是在癌症病人治療結束甚至緩解後，仍然困擾著病人的。這些最常見又經常被忽視的症狀是：癌因性疲憊、失眠及疼痛。

75~80%癌症病人有身心疲憊症問題

癌因性疲憊，顧名思義即為因為癌症治療所引起之身心疲憊症。約有75~80%的癌症病人有身心疲憊症的問題，為所有治療副作用的首位。身心疲憊症帶來的影響甚至比疼痛、噁心或掉髮更常令癌症病人困擾，而且會與其他副作用並存或互相影響如焦慮、憂鬱、貧血與睡眠障礙，造成診斷與治療上的困難。
   
由於癌症病人生活品質照顧的重要性逐漸被重視，目前對抗癌因性疲憊的方法，可分為3個部分：

1.營養：攝取足夠的熱量和蛋白質，有助身體細胞的修復，並攝取足夠的水份及維生素，但盡量避免咖啡因的攝取。

2.運動：運動就是醫療，運動能有效緩解癌因性疲憊症，長時間輕度到中度的運動有助於減少疲憊及其他副作用。目前大型臨床試驗已經證實，瑜珈能有效治療乳癌緩解者的癌因性疲憊症。

3.藥物：分成下列幾種

（1）治療貧血藥物：主要針對因為貧血造成的疲憊，如紅血球生成素（EPO）。
（2）精神類藥物：用於沮喪或憂鬱造成的疲憊，如百憂解。
（3）植物新藥：這是目前最當紅的研究方向，尤其是國人自行研發，成分為黃期多堂的懷特血寶注射劑，能促進免疫功能及造血機制，目前已經獲准上市。

失眠致病因素概分為3大類

失眠的定義為「持久的，主觀疲勞感，影響正常運作」。雖然它與癌因性疲憊症是兩個不同的狀況，但失眠與癌症相關的疲憊症狀是相互關聯的。

乳腺癌病人被認為有最高的失眠盛行率，這可能是由於以下幾個原因。首先是性別，女性比男性更容易失眠。許多婦女是在停經後罹患乳腺癌，而停經症候群包括熱潮紅等，已知可導致失眠。許多乳腺癌的治療涉及女性荷爾蒙抑制或類固醇製劑的使用，這也已知會導致失眠。

失眠者也可能會因為癌症期別的不同而有差異。在早期癌症，預期性失眠可能會是擔心和煩惱疾病預後和治療的結果。在治療過程中，藥物的副作用和癌症有關的疲勞可能導致失眠。在晚期癌症，腫瘤轉移到骨頭或肝臟可能引起劇烈的疼痛，這也會引起睡眠困難。失眠的性質不同，治療也有不同方法。舉例來說，早期癌症的失眠患者或許能用抗憂鬱藥、鎮靜劑、或安眠劑，有效地治療。而晚期或轉移性癌症病人可能首要的則是是當處理癌症疼痛。

睡眠和壓力深深影響身體對癌症的反應

癌症病人在診斷與治療的過程裡，會經驗到高度的心理壓力。而這些壓力會導致皮質醇濃度上升，引起失眠。持續的壓力讓皮質醇濃度一直維持在較高狀態，進而導致慢性失眠。較高的皮質醇濃度，透過對NK性胞活性的調節，也可能導致較高的致病率和死亡率。因此，睡眠和壓力會深遠地影響身體對癌症的反應。

癌症病人的失眠問題的處置，是從仔細評估睡眠障礙開始，以尋找可能的根本原因，並試圖找出可以調整的因素。評估應包括風險因素探討針對失眠的危險因子、睡眠模式、精神狀態（如焦慮、憂鬱）、共病症、運動和活動的情形、飲食、症狀、目前使用的藥物、照護者和醫院治療程序等。睡眠障礙評估中最重要的一點就是睡眠模式的描述。醫師應了解病人正常睡覺時的習慣，例如，睡覺前的活動、入睡時間、睡眠長度、每晚醒來的次數、醒後再度入睡的能力、和清醒的時間。詳盡的病史可以幫助確定癌症診斷，進行治療或住院後，睡眠模式的改變情形。

失眠對致病率、生活品質、以及癌症的病程，都有很大的影響。當癌症病人得到充足的睡眠，他們的壓力會減少，皮質醇濃度下降，而免疫系統則會重新活化。因此，治療失眠可以顯著提高生活品質，甚至可能有助於減緩疾病的進展。治療必須用多面向模式，包括非藥物和藥物療法。治療導致失眠的根本原因（例如疼痛、焦慮、憂鬱、荷爾蒙波動）等往往可以幫助緩解失眠。化學治療的藥物，包括類固醇，則可以預期會導致失眠。使用適當的助眠藥物可能有助於對付這種預期的副作用。減少環境干擾（如過度的照明、噪音、熱）也有幫助。認知行為治療，包括放鬆療法，可以幫助減輕壓力和焦慮，提高睡眠品質。

總之，失眠在癌症病人身上很常見，但常未被妥善治療。如果不治療，失眠可導致疲勞、情緒、心理健康受損和免疫功能下降，最終影響到癌症病情。癌症病人失眠問題之處置，首先須仔細評估病史與症狀，尋找可能的病因（例如癌症疼痛、憂鬱、焦慮因素）。如果治療之後，失眠症狀仍然存在，則可處方安眠藥物，並結合認知行為治療並改變睡眠習慣，以期減輕癌症病人的失眠症狀，提高病人的生活品質。

67%癌症病人曾患近期疼痛

癌症疼痛的盛行率在一些曾接受積極治療的病人約為30~40%間，而在一些較晚期病人的盛行率則約為70~90%，美國的研究指出67%的癌症病人曾患有近期的疼痛，約有36%的病人指出其癌症疼痛嚴重干擾到自己的日常生活作息。癌症病人會因無法控制的疼痛而嚴重干擾到自己的生活品質，而持續的疼痛更會影響到病人的日常活動和社交生活。至於疼痛對於病人情緒以及心理層面的影響更為複雜，許多研究指出癌症病人常因疼痛而增加焦慮、憂鬱以及自殺的念頭。

並非所有的癌症病人都會經歷疼痛，而且有許多不同的原因可以引起癌症病人的疼痛。癌症疼痛的程度與癌症的種類、疾病的階段以及病人本身對痛得忍受力有關。疼痛可以是因為治療而引起，譬如病人在開刀後會經歷開刀本身引起的疼痛。持續數日或更長久的癌症疼痛，可能是以下原因發生（1）腫瘤壓迫神經。（2）發炎或炎症反應。（3）血管通道受阻而引起血液循環不佳。（4）身體內某器官或管道受阻。（5）癌細胞轉移至骨頭而引起骨折。（6）開刀的後續作用，因缺乏活動而導致僵硬，或者藥物的副作，用如便秘、口腔潰瘍。

一般癌症疼痛治療的藥物使用，應依下列的原則處理，包括選擇適當的止痛藥物、應使用適當的藥物劑量、使用正確途徑的止痛藥藥物、使用的間隔應正確、應預防病人持續的疼痛、以及適切地解除病人突發性疼痛。應依病人症狀的需要，更積極、大膽地調整病人所使用的止痛劑劑量，適切地預防、處置止痛劑使用後所引起的副作用，以及應使用適當的輔助性止痛藥物。

疼痛並非癌症病人的宿命

疼痛不是癌症病人的宿命。今日的醫學已研究出許多止痛的方法，減除癌症病人的疼痛應該是可以達到的目標。癌症病人疼痛最適當的治療方式，應取決於對病人疼痛的全方位評估、病人的身體狀況以及社會、精神狀態和對止痛劑藥理學的了解而定。癌症病人的疼痛在接受止痛劑的治療反應上差異度相當大，所使用藥物的藥物動力學、藥物代謝因素以及病人的精神因素等，都會影響到病人接受止痛劑治療後的療效。因此，癌症病人若因疼痛而接受止痛治療時，必須於接受止痛治療期間反覆的評估，和持續的檢視使用的狀況，方能依照每位病人個別的差異度，決定使用止痛劑的治療。也唯有如此，方能對病人疼痛的處理達到實質的效果。

女性癌症和其他癌症一樣，大家矚目之焦點，仍在於其存活率。現在存活率已大幅提升，大家開始重視存活期間之生活品質。在歐洲，有一組織叫歐洲癌症研究及治療學會（EORTC），在1993年就規劃癌症病人生活品質核心問題共30題，簡稱EORTC QLQC30。其問題內容涵蓋身體功能、角色功能、情緒功能、認知功能社會功能及整體生活品質共30題，像疲憊、失眠與疼痛也是生活品質之一部分，漸已普受重視。希望藉由本文能提供相關醫療人員在此方面之資訊，大家一起面對挑戰、一起抗癌，最終目的就不只是使病人活得健康，還要活得快樂。