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| 2019/08/14 18:54:37瀏覽409｜回應0｜推薦2 | |
| 資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會 肝病診療室／肝癌何時需要放射治療？ 諮詢╱成佳憲（臺大醫院放射腫瘤科主治醫師、臺大醫學院腫瘤醫學研究所教授） 撰稿╱黃玉芳 肝癌治療目前仍以手術、電燒、栓塞為首選，除非前幾項方法不適用，並且經過評估，才會考慮放射療法。但隨著國外新的臨床試驗結果，未來放射治療不見得要等其他療法都無效才使用，而可提前搭配，作為肝癌治療組合，可望有助於控制肝癌病情進展。  (圖說：肝癌病人正在接受SBRT放射線治療。) 放射治療技術日新月異，新設備、新工具成為許多醫療院所重金添購的抗癌武器，經媒體報導後，有些肝癌患者一到診間就要求做放射療法，但要強調的是，目前放射治療並非肝癌的第一線治療。 放射療法有長足進步 縮短療程、減少副作用 放射線治療的方式可分「體外遠隔放射線治療」與「體內近接放射線治療」兩種，一般常聽到的直線加速器、光子刀、電腦刀等，以及最近相當熱門的質子治療、重粒子治療等，都屬於體外遠隔放射線治療。 體外放射治療技術比起早年已有很大的突破，近年來主要使用的「立體定位放射治療」（Stereotactic Body Radiation Therapy，簡稱SBRT），可以「少次數、短療程」，也就是將每次治療的劑量加大、加強放射劑量的強度、使得療程縮短，一個療程不超過5到6次（兩週內），就能達到治療效果，比起過去療程需進行25至30次（五至六週），進步極大。 也因為SBRT可縮短療程，雖然治療劑量變大，但事前經過肝功能的評估和短療程治療，可避免放射治療後產生的肝病變，對肝臟的副作用已降低至5%以下。另外，因腸胃道是容易受傷的器官，放射治療可能對圍繞在肝臟附近的十二指腸、 胃及大腸黏膜產生傷害，引起潰瘍或出血，大約有一成左右會發生腸胃道副作用，可以服用抗潰瘍或腸胃道黏膜保護劑來改善。但如果肝腫瘤距離腸道太近、在1公分以內，就不適合進行短療程立體定位放射治療。 適用放射治療的肝癌患者有限 必須強調，放射治療並非肝癌治療的第一線療法。肝癌治療分為兩大類，一種為「肝臟導引治療」，以手術、電燒、栓塞等方法為主，一種為「全身性治療」，也就是標靶、化療、免疫這些藥物治療。放射治療也是一種肝臟導引治療，但是位居第二線角色，於手術、電燒、栓塞等選項皆不適用才考慮。 放射治療有其適用條件，腫瘤須少於3顆，以及腫瘤侷限於肝內局部區域，但肝癌常是多發性，也經常超過3顆。而在可用於肝癌的標靶口服藥物「蕾莎瓦」（學名Sorafenib）、癌瑞格（學名Regorafenib）、樂衛瑪（學名Lenvatinib）陸續核准在台上市，且有些已納入健保給付後，採用放射治療的肝癌患者就更少了。以臺大醫院而言，收治的肝癌患者中，僅不到一成適合接受放射治療。 經過放射治療，肝腫瘤通常不會完全消除，但是可以變小、不再繼續長大，控制率約在8至9成以上。儘管如此，肝癌病情發展的關鍵不在於單一腫瘤的控制，而是多發性腫瘤的控制；另外，癌細胞於肝內多發或肝外轉移的走向也會影響病情發展，這也是放射治療並非肝癌第一線治療的原因。  放射治療「刀」推陳出新 非全適合治療肝癌 現今可以執行SBRT的技術很多，包括「光子刀」、「電腦刀」、「螺旋刀」等，都是工具之一，各有其優缺點，但不是每一種都適用於治療肝癌。光子刀是SBRT的前身，在沒有SBRT的名稱前，統稱為光子刀，利用傳統放射治療使用的直線加速器產生光子射線，針對病灶給予治療，是目前各國最普遍使用於肝癌放射治療的方式，後來陸續推出各種「刀」。 例如，「電腦刀」使用靈活的機器手臂，以Ｘ光影像進行3D立體方位導引，再以高能量Ｘ光照射腫瘤，但因為Ｘ光看不到非骨骼結構的肝臟腫瘤位置，需要在肝腫瘤處植入3至4個金屬晶片，才能讓X光找到腫瘤。 「螺旋刀」構造跟電腦斷層類似，照射時，放射線會從各個角度照射到肝臟，但也使肝臟承受較多不必要的輻射劑量。而且肝臟會隨著呼吸起伏，無法做呼吸調控，為了避免誤差，檢查時需以輔具壓住患者腹部，減少呼吸的振幅對肝臟的移動，因此照射的區域可能較腫瘤大一些，可能造成較多正常肝組織的傷害，較不適用於肝癌。 最近推出的「真光刀」或「弧旋刀」，則是體積調控弧形放射治療（VMAT），進行治療時，需同時搭配呼吸調控和電腦斷層影像導引，這兩個環節必須同時做好才能讓治療更有效。患者在治療過程中需咬住呼吸管用嘴巴呼吸，並配合指示，每次暫時閉氣30秒左右，減少肝臟因呼吸起伏而移動的問題，但也因此可讓放射線照射到肝臟病灶時更為精準。 近來還有熱門的質子治療，在穿透正常組織的時候只會釋出些許能量，等到達腫瘤位置時再釋放最大能量，對正常肝臟組織傷害較少。但質子治療目前除了收費較高的門檻之外，因為也是放射治療的一種，跟光子刀等其他機器一樣，面臨肝癌不只是取決於控制局部、單一腫瘤，還須突破肝內多發或肝外轉移等放射治療面對的瓶頸。另外還有正準備引進國內的重粒子治療，被認為對癌細胞的殺傷力更大，但是收費也更貴，因為全世界治療患者人數仍不夠多，尚未有廣泛的醫學實證。 要提醒的是，面對令人眼花瞭亂的各種放射治療「刀」，不是愈新就愈好，也不是光有「刀」就能發揮效果，治療過程中的配套措施也很重要，所以建議還是要聽從醫師的專業判斷，不必追逐、迷信尖端設備。 未來趨勢 放射治療合併栓塞等其他療法 2018年韓國發表的一項最新臨床試驗研究，將腫瘤侵犯血管的第三期肝癌患者隨機分為兩組，一組接受標準療法的標靶藥物蕾莎瓦治療（全身性治療），一組以栓塞合併SBRT治療（肝臟導引治療），結果發現栓塞合併放射治療這組患者的腫瘤控制率、存活率均較佳。國際間也還有類似的臨床試驗在進行中。 過去肝臟導引治療常是「單打獨鬥」的模式，用完一項治療失敗之後，再考慮另一項療法，但從韓國這項臨床研究以及進行中的研究，未來放射療法合併手術、電燒或是栓塞，兩種以上肝臟導引療法聯手，將會是新的更有效治療組合。治療時可以計畫性地提早運用放射治療，而不等到前一種治療失敗才用，例如，若因為腫瘤生長在很接近血管的地方，預期採取電燒治療後可能部分腫瘤控制不佳，不要等到復發才做放射治療，而是可以計畫性的電燒治療後就搭配放射療法。 至於放射治療與標靶藥物治療合併，從現有的臨床發表數據看來是副作用增加、但腫瘤控制率或存活率卻未增加，沒有發揮一加一大於二的效果。 近來還有深受期待的免疫療法，不過現階段免疫治療僅有對17%～20%的肝癌患者有反應，可說還在起步階段，如果有機會找到搭配放射治療下，啟動更多免疫反應的方法，放射療法在肝癌治療上將會佔有更重要的角色。 ----------------------------------------- Q&A／疑惑解除補給站 Ｑ：肝癌的放射線療法有健保給付嗎？ Ａ：肝癌的放射療法目前為有條件的給付，須向健保署事先申請，條件包括為原發性肝癌或肝內膽道癌，同時無肝外淋巴侵犯和遠端轉移，經過肝功能評估、且腫瘤最大直徑須小於等於5公分，並經評估無法進行手術、血管栓塞、電燒治療之一的治療，或曾治療失敗者。給付條件嚴格，實際上符合條件的患者並不多。 |
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