冠狀動脈疾病
     冠狀動脈疾病是指供應心臟肌肉的血管（又稱為冠狀動脈）發生病變，而造成動脈的狹窄或阻塞。這個病變的過程我們將之稱為「動脈栓塞」或舊稱為「動脈硬化」，形成的原因主要是血流中的血脂肪（主要是低密度膽固醇）堆積在血管壁內，引起血液中單核球進入血管壁內吞噬這些脂質，但結果是這些血球也陣亡在血管壁內。當血管壁累積這些脂質而變厚時，血管會先向外擴大以利維持血管內的暢通。但後來達到向外擴張的極限，累積的脂質所形成的動脈斑塊就會向內壓迫，而造成血管的狹窄。因為血管的內徑變小，所以血流無法輸送足夠的氧氣與養份到達心臟肌肉，尤其是在心臟肌肉耗氧量大的時候，如運動或情緒激動時，會造成供應不敷需求，心肌缺氧會引起胸口有壓迫感或疼痛，有時症狀會轉移到左手上臂、脖子或下巴等地方。這種症狀我們就把它稱為心絞痛，台語俗稱為「狹心」。但也有些不典型的表現以走路會喘、呼吸急促、全身倦怠為主要症狀。

     典型的心絞痛有三個特色：第一、胸口不舒服的位置在前胸、感覺是壓迫感而非刺痛感、通常都持續數秒鐘到數分鐘。第二、多由運動或情緒壓力誘發。第三、休息或硝化甘油的藥物可以緩解。要是發作的頻率不高且症狀不利害，多半長期服用藥物是可以控制病情的，但最好由心臟科醫師安排一些非侵入性地檢查來評估危險程度。要小心的是不穩定型的心絞痛，也就是由原來的症狀加重，變成頻率增加、程度變嚴重、甚至引起嘔心冒冷汗、甚至休息時都會發生胸悶不適。這時候的病理變化是動脈斑塊變得不穩定，可能斑塊有破裂，而血液流經時造成局部血塊的形成，狹窄程度一下子變得比較利害。(請參考圖一)

圖一、動脈栓塞的過程
     通常人體有凝血也有溶血的機制，所以有時候血塊被體內溶血系統分解，血流又變得比較通暢，因而症狀會自己改善。但並不是每一次運氣都這麼好，血塊會自己溶化掉。一但人體保護機制失敗，血塊完全堵塞血管，血流將完全無法流通，在血管被堵住的後方心肌就會因而缺血、進而壞死，我們就稱之為心肌梗塞。要是受影響的範圍較大，可能會引起致命性的心律不整，如心室頻脈、顫動、高度傳導阻礙或心跳停止，要是沒有適時且適當地電擊、節律器裝置與急救，往往送到醫院時已沒有生命跡象。更令人害怕的是，有將近三成的心肌梗塞病患，在發病前並沒有任何明顯警告的症狀。

     動脈栓塞的主要危險因子包括年齡(男大於45歲、女大於55歲)、男性、家族史(爸爸在55歲前有心血管疾病、媽媽在65歲前有心血管疾病)、高血壓、糖尿病、高血脂症及抽煙。次要的危險因子有肥胖、不運動及精神壓力。可將這些危險因子分為「不可改變」或「可改變」的危險因子（如下表）：

初級預防(Primary prevention)
     因為疾病的自然史有可能會突然惡化，所以不建議等到有症狀再求助醫生。這裡要強調初級預防的重要，超過二十歲的成人每五年要評估心血管的危險因子：包括登錄心血管家族史、抽煙喝酒情況、飲食類型、運動量、血壓、身高、體重、腰圍、血糖及血脂肪的數值。有危險因子的人甚至要每兩年評估一次。而超過四十歲時需要利用一些傳統危險評估的功具（如Framingham危險計分），來估算未來十年心血管的風險，進一步決定治療的強度及目標。一些較新的危險評估功具，如抽血測高敏感性C反應蛋白 (high sensitivity C-reactive protein)，或做所謂多切面電腦斷層冠狀動脈鈣化分析 (Coronary calcium score) 可以更進一步幫忙病人危險等級的分類。十年心血管風險超過10%的人，若沒有出血性的疾病或體質，可以考慮服用低劑量的阿思匹靈。

診斷工具(Diagnostic tools)
     在心臟科門診有疑似心絞痛的病患，通常會安排「運動心電圖」來做檢查。這是一種利用病患在運動時因為心跳加快，心臟耗氧量增加而引發心電圖變化的檢查，準確率約有七成。若病患因肌肉骨骼問題無法快步走或基礎的心電圖有左束枝傳導阻礙，可考慮在門診安排心肌核子掃瞄或多切面電腦斷層冠狀動脈攝影，準確率約有八至九成。若病患持續有症狀，或檢查呈現高度缺氧(病變)，則醫師會建議住院做傳統的心導管血管攝影來做確切的診斷。(請參考圖二)

圖二、核子醫學掃瞄(A)、電腦斷層冠狀動脈攝影(B)、心導管冠狀動脈攝影(C)

次級預防(Secondary prevention)
     若是已經被診斷有冠狀動脈疾病，或是已發生過心肌梗塞、不穩定性心絞痛，我們要做的就叫做次級預防。主要包括完全戒除香煙、控制高血壓、糖尿病、高血脂、飲食要採取低鹽低脂且高纖維飲食、運動建議每天有三十分鐘的快步走、體重控制在身體質量指數介於18.5至25、腰圍男性在90公分、女性在80公分以下、治療指引建議的藥物使用 (如低劑量的阿思匹靈、乙狀拮抗劑、抑制腎素-血管收縮素藥物及控制血壓、血糖和膽固醇的藥物…等)。這些曾經發病的病人若每年接受流感疫苗的注射，除了預防流行性感冒外，也可以降低心血管事件發生的機率與死亡率。

     在這裡替大家整理「六大原則」來預防動脈栓塞的危機：(1)落實少鹽、少油、少糖、多纖維的健康飲食 (2)養成規律的運動習慣 (3)維持理想的體重 (4)戒菸 (必要時求助家庭醫學科的戒菸門診) (5)控制好高血壓、糖尿病、高血脂症 (6)配合適當地藥物 (如抗血小板等藥物)

其他心因性猝死的原因
冠狀動脈異常：若冠狀動脈的開口異常，而造成冠狀動脈走在主動脈與肺動脈之間，會因為激烈運動時肺動脈壓力上升，壓迫到冠狀動脈，造成心肌短暫性缺血而引發心律不整，是年輕運動員猝死的可能原因之一。
瓣膜性心臟病：雖然所有末期的瓣膜性心臟病都可能引發猝死，但以主動脈瓣膜狹窄的危險性最高。因為主動脈瓣膜狹窄時，血液無法經由心臟順利的打至主動脈，且經由狹窄瓣膜硬擠出來的高速血流，因為柏努力定律的關係，甚至會減少冠狀動脈的血流，使得猝死的危險增加。

心肌病變：心臟的肌肉病變，有肥厚型心肌病變、擴大型心肌病變、限制型心肌病變、右心室心肌病變(ARVD)等數種不同型態。其中肥厚型心肌病變因心肌不正常變厚而阻塞血液打出主動脈的通道，擴大型心肌病變合併左心室收縮不良或無力、和右心室心肌病變(ARVD)，容易引發致命性的心律不整，如心室頻脈或顫動而導致猝死的危險。

原發性心律不整：心臟沒有結構上的病變，亦即冠狀動脈、瓣膜、心肌、心內膜、心包膜巨觀上都看不出病變。而是在分子結構的層次出了問題，主要是基因的突變造成細胞膜上的離子通道病變，容易引發致命性的心律不整，如心室頻脈或顫動而導致猝死的危險。如：CPVT(catecholaminergic polymorphic VT)、Brugada、long QT、short QT症候群。前一陣子泰國勞工朋友宿舍猝死的新聞，即有可能是屬於此類疾病。（個人臆測，並無相關證據）

其他：有些先天性心臟病本身或其造成的續發性肺動脈高壓，原發性肺動脈高壓（心臟是因為肺動脈高壓而右心衰竭）、高度房室節阻斷引起的心博過慢…等，都有可能引起猝死的可能。

     以上這些疾病，醫師可以視需要選擇胸部X光、心電圖、運動心電圖、24小時心電圖、安心卡(Event recorder)、心臟超音波等而得到診斷。有需要時再安排心臟磁振造影、電氣生理檢查。

     「預防勝於治療」往往是老生常談的口號，每次聽到病人或家屬說發病以前都很『健康』，連健保卡都沒用過，不免有些感慨預防醫學常識的不普及。在最後提醒大家，若曾經有昏倒(短暫失去意識)、家族史有猝死的病患、或有兩個以上的冠狀動脈危險因子，都是屬於心因性猝死的高危險群。希望能夠早期在門診或健康管理中心做個人化的風險評估，必要時搭配前述的檢查，且配合飲食衛教、體重管理、戒菸諮詢，相信能帶給民眾更完善的預防與保護。