基層院所之經營與管理(病歷管理篇)

第二大類<軟體建設>
分為四章八節:
第四章:<行政>之病歷管理
談論完相當無奈的法規制度,接續討論的是診所的病歷管理問題.首先要強調的是相關的議題都是大夥在一般的營運經驗下;以醫務管理的角度提出特別需要注意的觀點,因個人是採用禎德電腦系統(因可受塑性高);希望各位能嫻熟類比推敲.
病歷的製作及病人的就醫病歷號;最好以身份証號十碼來設定,不要用流水號來編排;因為未來國家的政策上也會用這當做依歸(猶同當初健保開辦時開始是用A-CODE來登錄;當時個人堅持以ICD-9為建檔格式,後來當然是事實勝於雄辯!);而在健保IC卡的主要索引格式是以身份証號及出生年月日為主;IC號碼;姓名及身份為第二道索引檔.現行的IC卡只能記錄六次的就診內容;當然它的設計漏洞百出,個人當然不能教授各位去鑽營,但要提醒高層的是IC卡不是只當做傳送就診資料而已;一定要趕快推廣至相關資料的共享機制;建立醫療資料庫平台,不然根本不能達到事前告知及避免醫療資源重複的浪費.
病歷的書面建檔;相信各位在相關的部門就可查詢到,但有一個觀點一定要了解,病歷並不是做給上面的人看的,那是你診所營運的"保命護身符",在醫療的過程中,你一定要有"口說無憑"的基本慨念.很多人會在推廣電子病歷或應付診所說只要印出處分病歷單張備查就可.但要知道這些做法是陷醫師於不義.個人就有一次慘痛的經驗是有位病患主訴乳房會乳頭出血及疼痛現象,接續以本身的專業予以乳房超音波檢查,雖然在理學檢查上並無特殊發現;但個人習慣會在書面上順便書寫說明注意事項,當時也提及乳液病理細胞抹片的概念及必要性;更保命的是國健局有份乳癌高危險因子篩檢的乳房攝影轉介單.個人例行的會讓這類病人填寫簽名.事隔兩年後,這病人竟提告說誤診並要提出賠償,當然實際問題的癥結並不是在診所這邊.(病人的診斷為CIS;而醫院施以MRM手術),真的要給大伙一個良心的忠告,你辛苦一輩子,絕對承受不起一次的醫療失誤.......!
一般診所在規劃時一定要空出1~2坪的空間歸放病歷.醫院有專屬部門管理病歷但診所一定得自主管理好,依法規存放十年.有個統計概念就是你當月的門診人次的10倍左右就是你將存放的門診病歷數量.譬如你每月約3000人次的門診量,那你一定會有三萬份以上的病歷量.醫院是以病歷號之後三碼為歸檔索引,但診所則以出生月份來歸檔較方便,在作業櫃台則暫放三個月內就診過的病歷為主(因為有慢性處方的病例;調閱較方便)
在實務操作面上,相信很多同仁一定是印一張處方時帶印一張黏貼的處分病歷(含SOAP),有經驗的人都知道,有些病人看診時反反覆覆,你也必須調整多次的處分直到病人滿意為止;同時就浪費很多處分用紙了,更嚴重的是小姐會搞不清楚哪張是最後黏貼的病歷.所以在每節結束後一次把病歷處方簽印出黏貼是最好的操作模式.
資料庫的設定關係到你診所全部醫療業務的運轉,一定要在醫囑及注意事項/手術同意書上盡可能把侵入性的風險詳細事先輸入設定好,門診時印出處分後一併帶印出來.這樣你可以啟動櫃台的術前作業;事先告知並請病患簽名,不怕忙中有錯或有所遺漏.重要的是診所不必一直印製各類書面資料;造成庫存.
特別的是若病人病情需要轉診時,你同步可列印出三聯式轉診單,完成後送轉診的書面資料.當然要記得自存的轉診單要黏貼病歷.
美中不足的是現今很多電腦軟體公司還沒注意到病人的基本資料庫內,還沒把"里"放在裡面當索引檔,要知道未來國家在推動社區醫療整合時;最可能是會以"里"來劃分責任區域的.
總而言之,病歷存在的價值是在保護自己;永遠記得一句話就是"口說無憑"