前言

        消化性潰瘍診治的今昔觀

       ~~~著重於胃幽門螺旋桿菌所扮演病因的角色

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   文／宏恩醫院胃腸肝膽科主任     譚健民醫師  

在前十九世紀以前，「消化性潰瘍」是屬於一種罕見的臨床疾病；而在十九世紀開始，「胃潰瘍」罹患者才有逐漸增加的趨勢，「十二指腸潰瘍」則在十九世紀中期才開始出現於臨床診斷中。在二十世紀初期，十二指腸潰瘍罹患者的人口群遠大於胃潰瘍罹患者，並且有逐年增加的趨勢；甚至罹患者年齡層亦逐漸降低。自一九六○年以來，由於消化性潰瘍的診斷及治療已有長足的進步，而使得十二指腸潰瘍罹患率呈現逐漸降低趨勢，而時至今日，消化性潰瘍由本來是年輕人的疾病更轉為老年人疾病。

在十九世紀初，消化性潰瘍的診斷主要是根據病史詢問、身體檢查以及臨床症狀及表徵如飢餓痛、餐後疼痛及上腹痛（可經由進食而得以改善）。自從一八九五年X光診斷技術問世以來，使得消化性潰瘍診斷更為準確；尤其一九二五年以來所發展出來的「空氣鋇劑雙重對比」上消化道鋇劑X光攝影檢查，更加容易找出某些活動性消化性潰瘍。因此、在二十世紀初期，上消化道鋇劑X光攝影檢查也就儼然成為診斷消化性潰瘍的主流。一直到一九一○年初，一種能夠直接觀測胃黏膜病變的硬式胃鏡的出現，使得臨床醫師更有十足信心來診斷消化性潰瘍。而在一九三二年，半伸屈式胃鏡的使甪更加提升消化性潰瘍診斷率以及準確率。到了一九五七年織維內視鏡問世後，使得內視鏡檢查成為胃腸科醫師診斷消化性潰瘍或上消化道疾病必須考慮及首選的技術性檢查。雖然在一九二○年間，由鼻胃管抽取胃酸並測量其容積，是診斷消化性潰瘍的必要步驟（因為十二指腸潰瘍罹患者較正常人有較高的胃酸分泌量），事實上，這種檢查對一般病患會造成不適或不便，也根本無法確定診斷消化性潰瘍的病況及部位。

在一九○○代年以前，消化性潰瘍的主要治療方法僅是以開刀手術胃切除法，亦即「消化性潰瘍」歸類為外科醫師的診治疾病之一，尤其對某些發生嚴重合併症如「幽門阻塞」或大量「出血」的消化性潰瘍罹患者而言，外科手術是唯一可以救命的治療方法。雖然當時手術技術仍然處於嚐試性的階段，因此病人進入開刀房後就把生命交給上帝，因為手術本身死亡率以及合併症相當高。起初，消化性潰瘍的手術方法是以「部分胃切除」為主，而一九四○年發展出以「迷走神經切除術」來治療十二指腸潰瘍；使得消化性潰瘍的降酸率又達到另一個里程碑。但日後藥物的進步，使得消化性潰瘍的藥物治療獲得更良好的成效。因此在一九八○年代以後，由於「泰胃美」的問世，而使得消化性潰瘍治療首選方法轉為以內科藥物治療為主。

回朔在一九一五年代，臨床醫學家Karl Schwarz首先提出「無酸無潰瘍」的理論，重申消化性潰瘍形成的主要原因是由於罹患者本身分泌過多的「胃酸」所造成的，因此其堅持認為「中和胃酸」是治療消化性潰瘍必須考慮的要素。因此，在一九七○年時期以前，溫和飲食、臥床休息以及適量的制酸劑使用，乃為治療消化性潰瘍的不二法門。一九六○年間，雖然在醫藥界開始發展出具有特異性的制酸劑——Stilboestrol（一種合成的雌性激素），使得藥物的治療又提升到另一層面，但由於這種藥物所帶來的不良反應，使得某些使用者不敢冒然長期服用。一九七○年至一九八○年間，消化性潰瘍在治療上產生重大的突破，在醫藥界中終於發展出一種能抑制胃酸分泌的「第二型組織胺拮抗劑」—Tagamet，將消化性潰瘍的治療又再推上另一高峰。自此以後，消化性潰瘍的合併症，如穿孔、出血，甚至幽門阻塞的發生率遽然下降。緊接著，一九八○所研發的藥物「質子幫助阻斷劑」（Losec）的問世，也治癒將近百分之八十至九十的消化性潰瘍。

雖然，在臨床上十二指腸潰瘍在接受胃酸抑制劑使用四至八個星期後，其潰瘍本身都能結疤甚至痊癒，但其潰瘍復發率竟高達百分之七十五左右；使得罹患者受到消化性潰瘍的煎熬程度依然不變，而臨床醫學家也對於這種經常復發的疾病大傷腦筋。在以往，消化性潰瘍形成的原因不外乎是攻擊性因子的存在（如胃酸、胃蛋白酶、膽汁、刺激性食物、菸、酒、藥物甚至壓力）以及防禦性因子的缺失（如胃黏液分泌減少、胃黏膜屏障發生障礙、胰臟分泌重碳酸監減少、細胞再生能力以及細胞保護因子減少）。藥物治療的機轉也是針對上述兩種理論而發展出來，但消化性潰瘍的復發率依然是持續不降。

         一九八二年春天，一位三十歲澳洲內科住院醫師巴里•馬歇爾，偶然發現胃黏膜滋生一種「螺旋狀桿茵」，而「胃幽門螺旋感染」是唯一能夠存活於高酸環境胃黏膜上的細菌，其所分泌的酵素能夠導致胃及十二指腸黏膜傷害，而造成不等程度的傷害。而馬歇爾醫師甚至在一九八四年六月一日親自大量吞食含有這類螺旋狀桿菌的湯汁；在經過不到三天後，出現嚴重上腹痛、噁心以及嘔吐甚至食慾不振。經過多次胃鏡檢查發現其胃黏膜出現發炎與糜爛的病變。而經過往後多年的研究探討及藥物實驗證明，這種「胃幽門螺旋桿菌」（Helicobacter pylori, HP），竟然是導致慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍的元凶，甚至胃癌罹患者亦有感染此種桿菌的病史。根據流行病學的探討，十二指腸潰瘍罹患者的「胃幽門螺旋桿菌」感染率竟高達百分之九十甚至一百，胃潰瘍罹患者高達百分之七十至九十，胃炎罹患者也達百分之七十至九十，胃癌罹患者則高達百分之五十至六十。在臨床上，可以給與特定抗生素滅菌根除療法，並使得消化性潰瘍復發率由75%降至5%。

根據流行病學的探討，在台灣地區居住的健康人口群中的「胃幽門螺旋桿菌」感染人口數，亦高達一千多萬人左右，而這些受感染的人口群也是罹患「胃腺癌」的高危險群。由此可知，「胃幽門螺旋桿菌」的感染將會造成台灣地區中國人最主要的健康問題。因此，對於「胃幽門螺旋桿菌」的滅菌根除治療是當前公共衛生最大的挑戰與課題。

由於「胃幽門螺旋桿菌」是一種細菌，因此要消除「胃幽門螺旋桿菌」就必須使用「抗生素」。經過十五的臨床經歷以及床藥物試驗，全球各地醫學中心對於「胃幽門螺旋桿菌」的抗生素治療方法雖然莫衷一是，但大家都有一致性的共識，就是要使得消化性潰瘍罹患率或復發率減少，則「胃幽門螺旋桿菌」的根除扮演著其中很重要的角色。雖然有些學者強調使用某些特異性的制酸藥物，再加上抗生素的使用，可以使得「胃幽門螺旋桿菌」在很短的時間內（甚至一個星期內）達到滅菌根除的目的，但在長期的臨床追蹤中，這些藥物的完全根菌率卻不相上下。此外，長期的抗生素使用又會使個體產生抗藥性。因此，「胃幽門螺旋桿菌」的抗生素使用，最好不要超過四至六個星期。在臨床上，最常被使用的抗生素及抗原蟲藥物包括有Amoxicillin、Flagyl、Tetracycline或Clarithromycin，而其中最常出現的副作用有過敏、噁心、腹脹、腹瀉（解軟便）、食慾不振、上腹部不適、全身倦怠、舌苔增加甚至出現金屬味，但這些副作用都是暫時性的，一旦藥物停止後，這些不良反應都會立即消失。

事實上，「胃幽門螺旋桿菌」的發現對於消化性潰瘍的治療確是一大突破，而臨床醫學家也已在積極地研究探討一種可以完全預防「胃幽門螺旋桿菌」感染的方法；其中有人正積極研究發展「胃幽門螺旋桿菌」的疫苗，希望經由疫苗的注射，能夠使個體產生主動性的免疫能力，並由此來減少「胃幽門螺旋桿菌」的感染率或帶原率，使得消化性疾病或胃癌得以減少或消失。

雖然「胃幽門螺旋桿菌」在導致消化性疾病的成因中佔有很重要的地位，但在台灣醫界中，卻僅有少部分的胃腸科醫師執著地利用抗生素來治療消化性潰瘍，使得消化性潰瘍的盛行率仍然高居不下。因此，在消化性潰瘍的長期治療中，若個體無法得到「痊癒」或「緩解」時，不妨提醒您的主治醫師，是否需要考慮「胃幽門螺旋桿菌」感染的可能性及其必要抗生素的治療，以期希望能對症下藥，早日治癒由此種細菌所導致消化性潰瘍的煎熬。（本文著作權歸   譚健民醫師所有）