姓  名

出  生

年月日

年   月   日

照    片 

實貼一張

浮貼三張

身分證

字   號

性  別

□男    □女

血  型

□ A   □ B

□ AB  □ O  □其他

原住民

□是    □否

聯  絡
電  話

辦公：

居家：

行動：

通   訊
地   址

□□□□□

服  務

年  班

□一年級    □二年級   

□三年級    □全  校

電  子
信  箱

教 育
程 度

□研究所    □大專

□高中（職） □國中及以下

畢業學校

及科系

服  務

狀  況

志願服務自民國     年     月起開始

是否領有志願服務紀錄冊  □是        □否

是否受完志願服務基礎訓  □是        □否

是否受完志願服務特殊訓  □是-類別：                    □否

是否受志工在職訓練      □是-累積時數        小時      □否

現  職

狀  況

□工商界人士   □公教員工   □退休校長   □退休主任   □退休教師
□退休公務人員    □民間企業公司退休     □家庭管理   □學生   □其他

＊退休單位名稱：                       

＊現職單位名稱：                         擔任職稱：                      

語 言

能 力

□中文  □台語  □英語  □日語  □客家語  □原住民語  □手語  □其他

可服務

時  間

□週一上午 □週二上午 □週三上午 □週四上午 □週五上午 □週六上午 □週日上午

□週一下午 □週二下午 □週三下午 □週四下午 □週五下午 □週六下午 □週日下午

□不定期（如：大型活動支援、假日活動支援）

服 務

類 別

□教學志工 □晨光志工 □圖書志工 □品格志工 □導護志工 □環境志工
□醫護志工 □體育志工 □警衛志工 □生命志工 □攜手志工 □家教志工 □其他

專 長

興 趣

備 註