遷居地：1. □中南美洲
                         2. □不永久的「永久屋」
                         3. □「把你當人看」的都會區
                         4. □其他（平地不是我的森林）

            立書人（戶長）：
                        戶籍地址：____
                        現居住所：□ 同戶籍
                                            □ 暫住________收容中心