聲請人之債務人清冊

(每一筆債務填載一欄位)   債務總金額：新台幣　

資料來源: 司法院網站　　　　　　　　　　

債務人姓名（或名稱）、
地　　　址

債務數額（新台幣）
及有無提供擔保

各債務之種類、原因

姓名（或名稱）：

地址：

現存實際債務數額：

債務人是否有提供擔保

：□是，□否。

擔保物為：

債務之種類：

債務之發生原因：

姓名（或名稱）：

地址：

現存實際債務數額：

債務人是否有提供擔保

：□是，□否。

擔保物為：

債務之種類：

債務之發生原因：

姓名（或名稱）：

地址：

現存實際債務數額：

債務人是否有提供擔保

：□是，□否。

擔保物為：

債務之種類：

債務之發生原因：

姓名（或名稱）：

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現存實際債務數額：

債務人是否有提供擔保

：□是，□否。

擔保物為：

債務之種類：

債務之發生原因：

姓名（或名稱）：

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現存實際債務數額：

債務人是否有提供擔保

：□是，□否。

擔保物為：

債務之種類：

債務之發生原因：

姓名（或名稱）：

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現存實際債務數額：

債務人是否有提供擔保

：□是，□否。

擔保物為：

債務之種類：

債務之發生原因：

姓名（或名稱）：

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現存實際債務數額：

債務人是否有提供擔保

：□是，□否。

擔保物為：

債務之種類：

債務之發生原因：

姓名（或名稱）：

地址：

現存實際債務數額：

債務人是否有提供擔保

：□是，□否。

擔保物為：

債務之種類：

債務之發生原因：