HFACS（人為因素分析與分類系統）近期在台灣的醫療品質與病人安全領域迅速普及，似乎成為了一股新興潮流。這股趨勢的背後，可能是因為"部分人士"試圖推廣一種被認為是「非主流」的根本原因分析（RCA）方法，甚至導致許多醫療院所，包括一些大型醫學中心，為了配合辦理，所以都開始採用。

然而，HFACS在國際醫界並非主流事實，在歐美、日本或澳洲等國也未被廣泛接受。它最早是被應用於航空、海事、礦業、建築和軍事等領域的意外事故分析，而非醫療系統，因此能證明它在醫療事故分析的文獻太少了，遠不及主流派的文獻，所以不宜誇大它的價值與定位。或許只能定位在Side Dish而已。

【HFACS的潛在問題】

HFACS應用於醫療領域時，可能存在以下幾點問題：

一、因果關係難以釐清：在處理醫療系統中涉及自然災害或人為失誤的事件時，HFACS較難明確界定因果關係。

二、重質輕量：它更側重於數據的「質」而非「量」，這使得分析結果可能受到調查者主觀經驗的影響，產生偏見。

三、分析角度受限：HFACS主要關注「誰做了什麼」（Who and What），而忽略了傳統根本原因分析所強調的「五個為什麼」（Five Whys）追問。

四、學術導向：相較於廣為人知且有超過50年歷史的魚骨圖（Ishikawa diagram），HFACS可能更適合學術研究與論文寫作，而非作為常規的根本原因分析工具。

【主流的根本原因分析方法：RCA2】

國際上，目前公認的醫療界主流根本原因分析方法是 RCA2 (RCA Square)。RCA2源自美國榮民醫療體系，並由美國醫療改善研究所（IHI）推廣至全球。儘管其名稱僅有十年歷史，但其架構和核心思想已在醫療領域應用多年，被認為是一種成熟且有效的分析工具。

台灣在推廣病人安全根本原因分析方法時，應避免因個人偏好而過度強調 HFACS即是RCA2.0，甚至將其與「正港」的RCA原法混為一談。許多學者認為，經典的根本原因分析方法已能有效達成目標，沒有必要刻意將 HFACS 納入其中。過於追求新奇而批評傳統方法「老舊」、「與國際脫節」，這反而是一種偏見。台灣片段取經反而作自己才是一種Think Globally, Act Locally 的現象? 所以台灣的RCA2.0不等於RCA2! 還請大家弄清楚，才不會出洋相。

為了確保病人安全分析的專業性與客觀性，台灣的醫療界在選擇分析工具時，應更審慎地評估其適用性與國際認可度，避免盲目追隨FANCY的「台灣限定」版的潮流而忘記或忽略了原始RCA的醍醐味。