根據美國醫院評鑑機構(TJC)在今年5月15日公佈的2023警訊事件(Sentinel Events,SE)總共有1411件,其中有96%是屬自願通報。其中18%不幸死亡,8%發生失去功能的永久性傷害, 57%則是屬於嚴重的暫時性傷害,另有12%需要延長住院接受治療。
發生這些事故的主要原因被認為是溝通不良或失敗,缺乏團隊合作或未遵循或依照規範(SOP)。 以下是十大警訊事件的排序,僅供參考。
1、跌倒(48%)
2、開錯刀(8%)
3、異物遺留體內(8%)
4、殺人性侵等犯罪事件(8%
5、延誤治療(6%)
6、自殺(5%)
7、燒燙傷(4%)
8、給藥錯誤(2%)
9、孕產婦醫療不良事件(2%)
10、自傷/自殘事件(2%) 依照JC的規定,醫院一但遭遇自訂的SE,就應該自願Voluntarily通報給JC或可以當作只是Strongly encouraged but not required, 結論是顯然前後有矛盾,令人無所適從。
雖然未通報可能不會導致立即的法律後果,但對於受害者而言,民事賠償的金額可能會相當龐大,因此仍應謹慎評估風險。
相較之下,國內年初就已公告實施的「開錯刀」事件,也強調了「強制通報」的重要性,絕不容小覷。然而,觀察國外友人的評論,似乎對於台灣將「拔錯牙」和「脊椎開錯節」等案例視為例外,不需要通報的情況感到不解。這不禁令人思考,這樣的政策邏輯無需公開說明嗎?畢竟,錯就是錯,這樣的差別待遇難免讓人感到困惑,也難以向國內外友人解釋清楚。