2022/10/21(週五)很榮幸參與台灣病人安全推廣同好會(TPSCC)於衛生福利部臺中醫院舉辦之「111年全國RCA(根本原因分析)觀摩賽」，TPSCC是在仁愛基金會之下運作，且為國內唯一以推動病人安全為目的事業的公益團體，長年舉辦全國性的RCA觀摩賽，非常感謝詹廖明義總顧問提供此平台，讓醫界夥伴互相交流學習，並無私提供優渥獎金鼓勵參賽團隊。
高雄榮總非常支持TPSCC所舉辦之活動，舉凡RCA觀摩賽、病人安全研討會、0X2020病安運動、病人安全健走活動等，很慶幸能與醫界夥伴共同參與病人安全盛事，讓台灣邁向國際舞台並占有一席之地。
今年度是高雄榮總第4年參與RCA觀摩賽，從一開始收到公文，便立刻至報名網頁填寫報名表，本次團隊由1名醫師、4名護理長、1名藥師及2名醫務管理師，共8名成員組成，依據過往經驗，當天分析時間僅約4個小時的時間，發表時間則為8分鐘，時間非常緊湊，必須先著手進行簡報的準備工作，故賽前依據評分原則將Step1至Step4均備妥架構簡報，以利當天團隊成員討論後，隨即製作成報告檔案。
比賽當天，8名團隊成員搭乘早班高鐵遠赴臺中，於報到後，帶著緊張的心情前往大禮堂，此次主持人由澄清醫院中港分院護理部楊鳳凰副主任擔綱，邀請詹廖明義總顧問及衛生福利部臺中醫院林紹雯副院長致歡迎詞，接續介紹今日評審委員，分別為詹廖明義總顧問、光田綜合醫院彭安娜顧問及臺灣醫療品質協會任寶玲副秘書長。緊接著介紹競賽規則，分別介紹11組參賽隊伍，此次競賽主辦單位為公平起見，所有參賽隊伍均分析同一件案例，抽出發表順序後隨即展開當天的競賽。
由於此次有11組隊伍，故分屬會議室及國際會議中心二個場地進行討論，緊張刺激的競賽就此展開，所有參賽隊伍成員均為箇中翹楚，團隊成員著手分工開始依據案例進行討論。
目前全台執行的RCA架構沒有一定的規範，本院依據早期醫策會提供之根本原因分析學員手冊、「看懂RCA的第一本書」及美國Veterans Affairs發展之RCA手冊，調整為本院之RCA架構。
RCA屬於一份需要高度邏輯，且前後字句一致的報告，團隊成員需有共識才能順利進行分工，於序列流程圖釐清事件發生過程後，藉由差異分析表將差異或問題點列出，以利後續進行魚骨圖及5-Why分析，近年人為因素分析與分類系統(Human Factors Analysis and Classification System, HFACS)引進台灣，現階段更聚焦探討可能影響Human Performance的因素，包括個人的能力、個人的限制、團隊合作、工具、環境或監督管理，亦包括組織文化，甚至是醫療制度等問題，此工具提供多元化的思考方向，採用邏輯思維的方式進行根因分析，針對人為因素挖到更深層、更有意義的原因，最後才能對症下藥進行改善，探尋根本原因的過程是RCA最核心，也是最困難的步驟，常常使團隊成員迷惘。
時光飛逝，4個小時的分析時間就此結束，參賽隊伍帶著緊張的心情，前往大禮堂，報告時間僅僅只有8分鐘，必須將案例說明清楚，並且逐一說明RCA評分項目內容，十分考驗報告者的功力，依序上台進行報告，此時也是觀摩賽的重點，互相觀摩學習的時刻，學習他人分析的技巧與簡報呈現的特點。
隨著所有參賽隊伍發表完畢，競賽也接近尾聲，隨後由評審委員講評，經過一整天RCA的討論，以及所有參賽隊伍報告的洗禮，評審委員的講評有如醍醐灌頂，得到深刻的啟發，澈底醒悟。最終進到頒獎階段，逐一公布獎項，雖然此次僅獲得特別獎，不過團隊成員擁有失敗的勇氣、振作的能力，期望能夠繼續挑戰明年度的競賽，觀摩賽的重點不在於獲獎，而是期望能邀請團隊夥伴為根本原因分析凝聚共識，不斷跨越極限，追求止於至善，再次感謝台灣病人安全推廣同好會(TPSCC)提供這麼好的學習平台。
作者：黃婕羚
高雄榮民總醫院 品質管理中心 醫務管理專員
臺灣醫療品質協會 國際合作委員會 執行秘書
