筆者是衛生福利部苗栗醫院放射科主任徐庸醫師，於2年前至苗栗醫院後開始接觸RCA（根本原因分析），110年第一次參加衛福部所屬醫院根本原因分析觀摩賽初獲佳作，隔年很榮幸繼續參與衛福部及病安同好會舉辦的111年RCA觀摩賽，有幸獲得2個金獎榮耀，感謝詹廖總顧問的邀請和苗栗醫院「苗醫來了別插隊」隊友的努力，讓我有機會分享參加競賽的感想。
還記得110年我第一次參加衛福部所屬醫院根本原因分析觀摩賽，是受到本院品管中心病安組曾怡樺督導邀請，讓我與RCA有了初體驗，首次比賽本抱著學習的心態去觀摩，比賽當天一大早大家齊聚台中醫院，聽顧問們的開場和RCA簡介，完成抽題及報告順序後便開始團隊工作坊，在談笑風生間進行解題和做簡報，然而時間流逝超乎想像，團隊檔案在壓秒才順利繳件，因初次登台報告無法掌握報告重點及RCA精隨而倉促結束，最後只獲得佳作殊榮。
今年我很榮幸再次受邀代表苗栗醫院繼續參與RCA觀摩賽，我們記取去年的教訓，平時工作之餘瀏覽詹廖總顧問的部落格，了解近年發生的病安事件，更於比賽前就召集好隊員，分析評分標準和複習之前的比賽教案，針對事件調查、時間序分析、尋找近端原因、確認因果關係圖、設定改善之行動方案分別進行分工，病安組也貼心準備戰備物資「滿桌子的零食」，保證隊員能在解題時即使錯過午餐也不會低血糖，隨時能滿血復活進行根本原因分析，種種準備只為能提早完成簡報，預留更多時間準備報告發表。
10/14在台中醫院舉辦的衛生福利部所屬醫院根本原因分析觀摩賽，因疫情僅能5位成員參賽，除了我們品管中心醫品病安成員（曾怡樺督導、李麗淑護理長、林玟吟專員），加入未曾參加競賽的急診室吳紋綾醫師新血。緊接著10/21臺灣病人安全推廣同好會辦理的競賽，很遺憾吳醫師因臨床業務無法參加，另外增添生力軍精神科黃千峯醫師、周孟儀放射師、楊永聖復健師加入。
有了之前參賽的經驗及賽前分工，我們一拿到教案就開始依照時間序來分析解題，因為並不是所有問題都是我們熟悉的，發揮團隊力量大的精神，同時線上聯繫院內其他專家諮詢想法及建議，更能發現問題點來做近端原因分析，我們知道透過5個Why把問題挖得夠深並好好地呈現因果關係圖，而詹廖總顧問經常提醒要避免使用三讀五對這個措辭在描述給藥標準流程，再來就是要輔以「文獻佐證論點」深入探討，每找到一個切入點，問到問不出問題，找到根本原因後進行改善策略與追蹤計畫，幕前幕後的團隊成員短時間齊心完成分析、呈現、報告，這樣的氛圍讓我們感覺離得獎更近一點，我想「燒腦」大概就是這樣的狀態！
這次10/14和10/21連續兩周都由我擔任報告者，在輪到我們醫院報告前，也專注地聽其他醫院的分析和策略，發現每家醫院雖然內容不盡相同，但結論不會相差太多，但是我們對於Why Tree Analysis是較為完整且更加深入的，同時也提出更多的文獻來佐證我們的論點，再來就是今年有更多醫院對於AI及其他高科技有更多的想法和利用，有了之前報告的經驗，知道單純只是把報告念完不僅時間不夠，也無法讓大家知道我們的重點，因此報告時除了把評分該呈現的重點完整表達，我們把更多時間用來呈現我們的Why Tree Analysis、佐證文獻和解決方案，不過，本次參與的許多醫院都報告很完整有條理，且不失創意，我們也只能盡力呈現自己最好的一面，在那麼激烈的競爭之下，我們也是一直緊張到頒獎的最後一刻，直到從評審口中喊出金獎得獎的是苗栗醫院，我才真的體認到我們對於RCA（根本原因分析）真的有更加熟悉也更進步了。
最後能代表苗栗醫院參與111衛生福利部所屬醫院及臺灣病人安全推廣同好會所舉辦的根本原因分析（RCA）觀摩賽均獲得金獎和個人殊勳獎，不僅是個人在競賽中的成就，每位團隊成員的努力更是功不可沒，能連續榮獲肯定，讓我們以後在面對所有醫院的病安事件，系統問題時更有信心完整且正確找出事件的近端和根本原因，避免下一次病安事件的發生，回顧觀摩賽案件也不自覺審視單位是否有關風險，我想落實病人安文化到日常化，是達到病安唯一的路徑。
最後，感謝病安同好會、衛生福利部每年舉辦競賽，讓我們能與其他醫院互動交流，RCA（根本原因分析）不是一成不變的東西，在競賽中不同隊伍互相的學習和腦力激盪對進步是不可或缺，再次感謝詹廖總顧問、評審委員在病人安全推廣上的用心。「病人安全，我們第一」，期待各院都能在病人安全的道路上持續前進、共同守護、一起努力。
作者：
徐庸主任、曾怡樺督導
衛生福利部苗栗醫院品管中心
衛生福利部所屬醫院111年根本原因分析(RCA)觀摩賽得獎合影
111年全國RCA(根本原因分析)觀摩賽得獎合影
