你的醫療險夠用嗎？ 

2011-06-11 01:37 工商時報 李先生

案例：經濟負擔沉重的「夾心族」，同時需養育子女、孝養父母，還要兼顧自己與另一半的生活，雖然有醫療保險，但投保多年，對於保單內容已不復記憶。

40出頭的李先生是電子產業的工程師，時常加班到很晚，回家後還要幫忙照顧8個月大的小女兒，或許是勞累過度的關係，日前工作中突然覺得胸悶、冷汗直冒，而且有呼吸困難的情形，趕緊到醫院掛急診。

經過詳細檢查後發現，李先生的三條冠狀動脈中，至少已有兩條嚴重阻塞，如果不處理，可能會影響心臟功能，甚至有心肌梗塞的危險。於是，在醫師建議下，李先生住院接受了心導管氣球擴張術，手術中並裝置了三支血管支架。

這次手術，李先生共住院一個星期，除術後兩天在加護病房外，李先生選擇住雙人病房，每天須補病房費差額1,900元，此外，由於所裝置的塗藥支架健保並無全額支付，李先生因此需自費23萬元購買支架。雖住院期間並不長，但總共花費了近30萬元，一下子用掉李先生好幾個月的薪水，所費不貲。

李先生雖有醫療保險，但投保多年，對於保單內容早就不復記憶，以前總覺得有保就好，直到身體出了狀況，花了大錢，才發現，到底保險能給付哪些項目、夠不夠用，自己竟一點把握也沒有。住院期間，看到隔床病友，因病情嚴重，不但需請全日看護，出了院還得暫停工作、全心休養，更讓同樣身為家中經濟支柱的李先生，產生了強烈的危機意識。

一出院，李先生立刻聯絡保險公司，得知自己投保的是日額型的住院醫療險，每住院一天可以理賠2,250元，足夠補貼雙人病房的差額，但開銷最大的支架費用，卻不在理賠範圍內，怎麼會這樣？李生先感到不解。

《中國信託理財健診》了解開銷 保障才會周延

中國信託理財規劃師陳光陽（證券分析師、認證理財規劃顧問(CFP)）：

要避免李先生的問題，首先要了解的是：當遭遇重大傷病時，可能會有哪些開銷。雖然全民健保制度提供了基本的醫療保障，但若病患希望得到較高的醫療品質，往往仍有很多自費項目。

以李先生的例子而言，小者如手術中所使用的顯影劑，副作用較小者需自費約2,000元；大者如塗藥支架，一支8萬多元，健保給付不到2萬元，且並非每支都能給付；而為求安靜選擇的雙人病房，每天也需花費近2,000元，累積起來就成了一筆數字。

其他像是外科手術後的自控式止痛、人工水晶體、人工關節、癌症標靶藥物、化療止吐劑等等，都常見需要自費的狀況。除醫藥費之外，看護費用、家人往返陪病的成本、不能工作造成收入減少，也都可能對個人或家庭造成很大的經濟負擔。

目前市面上的「住院醫療保險」分為「實支實付型」與「定額給付型」兩大類。「實支實付型」就是用來支付住院或手術的各項自費開銷，申請理賠時除了診斷證明書外，並需檢附醫療收據，保險公司會依保戶所購買的計劃內容，於限額內核實理賠；而「定額給付型」則是依保單中約定金額定額給付，無須收據，也可拿來補貼實支實付不夠部份。案例中李先生投保的日額型住院醫療險，就屬於後一類，且李先生也沒有投保手術險，以致支架費用無從理賠。

住院醫療保險基本上需有住院事實或手術行為，才能理賠。但很多的重大傷病，像是癌症、中風、重大燒燙傷、癱瘓等，患者不見得長期住在醫院，卻仍然需要大筆資金；如看護、輔具、補品等都是不小的開銷，或是像案例中李先生的病友，被迫離開職場以致收入中斷。「特定傷病險」就是針對這樣的需求，在罹患符合保單條款約定的特定傷病時，依投保金額給付一大筆保險金，減輕保戶家庭的財務壓力。

現代人工作壓力大，環境污染源又多，許多重大疾病的發生都有年輕化趨勢，但保險不是有買就好，還要檢視規劃內容是否周延，投保額度是否足夠，才不致於像案例中的李先生，風險發生了才覺得不足。