台南縣西藥商業同業公會
104年度醫事人員24小時繼續教育(一)
報名表
身分別
□藥師 □藥劑生 □護理師 □護士 □西醫師 □ 醫檢師
□其他_____
機 構
名 稱
執 業
地 址
姓 名
證書字號
字第 號
伙食
□葷食 □素食
電子信箱(E-mail):
Line 帳號:
身分證字號
出生日期
年 月 日
聯絡
電話
傳真
行動電話
註:
1繳交報名費1800元,本表填寫完成後,請傳真或拍照上傳至公會
電子信箱報名。
電子信箱:tainan.pharmacy@gmail.com
傳真電話:06-6326228
2請於104年03月4日(週三)前完成首日課程報名手續,逾時即不受理。
3月15日與3月29日的課程仍分別受理報名至10、17日下午三點。
3若有任何與課程相關問題,請洽台南縣西藥商業同業公會王秀雯小姐,聯絡電話:(06) 06-6326228
4.報名費繳交方式:
(1) ATM轉帳-京城銀行 (代號:054) 帳號: 024225010117
請將ATM轉帳收據與報名表拍照上傳至公會電子信箱。
(2) 使用現金袋或郵局匯票,連同報名表,郵寄到公會地址 :
73048台南市新營區開元路59巷一號二樓。